雙胞胎早產大B出生翌日亡 院方結案陳詞指死者生存機會微乎其微 家屬指未能即時得知事故

雙胞胎女嬰的「大B」2023年在威院出生翌日死亡，家屬質疑強心藥輸注管活栓沒有開啟，死因庭今續研訊。醫管局一方結案陳詞指，專家供稱即使沒有事故，死者生存的機會依然微乎其微，強調院方著重每一個病人，亦不希望醫療事故發生，並向家屬致上深切慰問。家屬陳詞指，明白女兒的情況危重，惟沒有開啟活栓確實屬醫療失誤，但院方卻沒有即時告知家屬。死因裁判官周至偉將案件押後至本周五，屆時將引導陪審團作出裁決。

死者家屬質疑死因存在人為失誤

家屬在陳詞中指，女兒余沛霏在世界上的生命只有一天，沒有機會像其他小朋友般奔跑，僅僅在醫院裡搏鬥，努力地生存下去。而作為父母，亦知道其情況十分危重，同時明白醫學有其限制，惟認為即使病情嚴重，亦必然值得最謹慎的照顧。但透過今次研訊，卻得知強心藥一度因輸注管活栓未有開啟而中斷，院方亦承認屬嚴重醫療失誤，但家屬並沒有即時獲得通知，而是在女兒離世後才知道此事故。

家屬續稱，有幾位醫生作供時均確認，腎上腺素對病人而言非常重要。家屬認為，涉事的兩位護士與醫生的作供內容不吻合，覺得是此醫療事故仍有疑點。家屬同意，院方沒有逃避事件，亦已作出改善措施。儘管女兒的病情危重，死因涉及多個先天和病理上的因素，惟在醫院治療時亦有出現醫療事故。故此，家屬懇請陪審團除了考慮女兒的病情外，同時也可考慮當中是否涉及人為失誤。

院方沒及時告知家屬因未搞清斷藥時長

醫管局一方結案陳詞指，在庭上作供的數名醫護均是資歷深厚，亦為照顧死者而作出不少醫療決定，蘇智德醫生更在非值班時段，特意返回醫院與其他醫生商討死者情況，亦多次與兒童醫院團隊溝通，探討死者的醫療方案。醫管局一方強調，院方在事故發生後沒有逃避責任，但因當時未能即時搞清狀況，不知活栓在什麼時候沒有開啟，亦不知斷藥的時長，才沒有及時告知家屬。院方十分重視事故，在事後亦作出不少改善措施，亦有早期通報、出新聞稿、設立根源分析委員會等。

醫管局一方續指，在事故發生前有指引關於輸注藥物程序，惟沒有特定指明要檢查活栓。而在事故後兩日，院方已更新指引，要求護士檢查活栓的開啟情況。至於輸注儀器警報遲響起的情況，院方亦有重新調整儀器的設定。醫管局一方補充，專家供稱即使沒有事故，死者生存的機會依然微乎其微，故採納舒緩治療屬適當做法，當時死者已屬醫療無效，心外壓亦無法逆轉死亡，只會加重死者的傷害，故為了死者的福祉而建議舒緩治療。醫管局一方最後向家屬致上深切慰問，希望家屬明白院方著重每一個病人，亦不希望醫療事故發生，望家屬能早日釋懷。

案件由死因裁判官周至偉主理，醫管局列利害關係方，由4男1女陪審團審理。死者余沛霏於出生後翌日離世。死者於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，出生後須留醫新生兒深切治療部，期間院方為死者進行急救治療，最後雙親決定放棄搶救。死者的孖生妹妹「細B」則情況穩定。

案件編號：CCDI-478/2024(SH)
法庭記者：黃巧兒