雙胞胎早產大B出生翌日亡 醫生指加大強心藥劑量仍無法逆轉死者情況

雙胞胎女嬰的「大B」2023年在威院出生翌日死亡，死因庭今續研訊。新生嬰兒深切治療部主管供稱，當時為「大B」提供的強心藥劑量已達至可使用的最高份量，惟「大B」的心臟功能仍持續惡化，判斷即使再加大強心藥的劑量亦是醫療無效，無辦法逆轉「大B」的情況，終建議家屬採用舒緩治療，即在「大B」心臟停頓時不進行心外壓，以避免死者承受痛苦。陪審團關注，若「大B」的強心藥輸注管活栓有開啟，是否能令「大B」的情況好轉。主管回應，「大B」的情況在事件發生前已急劇轉差。

ICU主管指強心藥已用最高劑量 再加亦無法逆轉情況

新生嬰兒深切治療部主管馬秉源醫生引述死者余沛霏的醫療報告顯示，死者在出生前的超聲波已顯示有肺動脈瓣狹窄及增厚的情況。死者母親在2023年6月12日上午11時半進行緊急剖腹生產後，死者便出現早產併發症等症狀，包括肺塌陷、左右心室肥大及心臟輸出差等，其心臟功能屬邊緣狀況，除了出現中度至嚴重肺動脈瓣狹窄外，亦出現肺動脈高血壓、心臟輸出下降等，建議注射米力濃及腎上腺素等強心藥。惟死者的血壓持續下降，即時多次提高強心藥的劑量，死者的血液循環仍沒有改善，四肢出現壞死狀態，屬頑固性心臟機能失調，沒有任何手術能逆轉死者的情況。

馬強調，當時為死者提供的強心藥劑量已達至可使用的最高份量，惟死者的心臟功能仍持續惡化，兩邊心臟心室衰竭，血壓不斷下降，判斷當時即使再加大強心藥的劑量亦是醫療無效，無辦法逆轉死者的情況，終建議家屬採用舒緩治療，即在死者心臟停頓時不進行心外壓，希望在死者死亡時不要再加入創傷性的治療，以避免死者承受痛苦，家屬亦表示理解，故死者在同月13日下午宣告死亡。馬解釋，由於已無辦法逆轉死者的情況，為約1公斤的死者進行心外壓會帶來不需要的創傷及痛苦，例如肋骨斷裂、皮膚出血等。

顧問護師鄭淑敏博士供稱，醫管局及威院事發後已制定新生兒接受注射護理程序指引。黃巧兒攝

最初得知情況無即時向死者家屬披露因資料不完整

馬補充，自己的值班時間為上午9時至下午6時，6月13日上午巡房時，才得知凌晨3時許因腎上腺素輸注管活栓沒有開啟，致有短暫時間未能為死者提供腎上腺素注射，並得知已有病房經理處理事件。馬認為，當時要專注於處理死者當時的臨床情況，且手上所得資料不完整，「唔足以同(死者)屋企人作出披露」，故沒有即時將事故告知死者家屬。馬在死者死亡後，對事件有了初步的理解，已盡快告知家屬，未能為死者提供腎上腺素注射約30分鐘。馬亦向家屬表示會嚴正更進事件，向醫院管理層匯報事件，並成立根源委員會獨立調查經過及跟進情況，亦會繼續向家屬披露事件情況。

陪審團關注，強心藥協助維持死者的血液循環，若在凌晨3時許有為死者提供腎上腺素，死者的身體機能是否會有改善的可能性。馬回應，死者的情況在事件發生前已急劇轉差，血壓持續下跌，儘管在3時許開啟活栓後，血壓有短暫回升，惟不久後又再持續下跌。醫管局方關注，馬會否認為在事故發生後即時告知家屬會較佳。馬回應，若有足夠的資料，當然即時告知家屬會較佳，惟當時沒有足夠的資料。

馬另提及，死者出生後有新生嬰兒併發症，即新生嬰兒呼吸窘迫綜合症，其症狀包括低血壓導致心臟衰竭，血循環衰竭及主動脈導管未閉，故增加死者的強心藥在臨床上並沒有好處，反而會導致死者心跳過快，帶來壞影響。馬確認，死者的死因是極度早產嬰兒併發症加上肺動脈瓣狹窄。

醫管局事後制定新生兒接受注射護理指引

顧問護師鄭淑敏博士供稱，醫管局及威院在事發後有制定關於使用活栓的指引及落實措施防止同類事件發生。鄭同意，在事發前沒有特定指引提及要檢查活栓的狀況，其後制定關於新生嬰兒接受注射的正確護理程序的指引，提醒護理同事要確保管道暢通、活栓開啟及接駁口沒有滲漏的情況，強調輸注管的管道及儀器等都在正確的位置，並用視覺及觸摸的方式確保活栓開啟，再由兩名護士獨立檢查作雙重認證。若藥效在15分鐘後，仍未發揮在病人身上時，護士需重複檢查管道是否暢通，會否因阻塞或沒有開啟活栓而導致藥物未能成功注射。

鄭補充，院方及醫管局亦在輸送機重新設阻塞警報，調整輸送機的管道壓力預設警報。鄭解釋，初生嬰兒接受藥物的劑量較輕，輸送機需要一段時間儲存壓力後才感應到，未能即時發出警報聲響，故在事故後重新調整管道壓力的預設警報，希望能盡快在藥物未能注射、活栓關閉的時候發出聲響提示，並要求同事不要單靠輸送機的警報檢查，應靠自己用視覺及觸摸的方式確保活栓開啟，再由兩名護士獨立檢查作雙重認證。另外，醫管局亦設立通報機制、派發期刊及宣傳單張等，提醒員工在輸注藥物時的步驟，包括檢查活栓的方向。鄭續稱，事後有要求新生嬰兒科的同事強制性閱讀接受注射的正確護理程序的指引，並需簽名表示已閱讀，亦需要進行能力測試及加強培訓使用活栓的操作。審訊明續。

案件由死因裁判官周至偉主理，醫管局列利害關係方，由4男1女陪審團審理。死者余沛霏於出生後翌日離世。死者於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，出生後須留醫新生兒深切治療部，期間院方為死者進行急救治療，最後雙親決定放棄搶救。死者的孖生妹妹「細B」則情況穩定。

案件編號：CCDI-478/2024(SH)
法庭記者：黃巧兒