公院驚現紗布遺留病人陰囊事件 事主因有分泌物自行刺破陰囊始揭發

公院發生紗布遺留在病人陰囊事件。一名病人接受睪丸切除術及引流手術，每個陰囊傷口內填塞一條紗布，左側睪丸則覆蓋油性紗布。外科醫生為其更換紗布，記錄寫上「所有敷料已移除，並更換兩條紗布」，油性紗布卻留在左側陰囊內。儘管護士向醫生確認後，護理記錄寫為「傷口內仍留有一條油性紗布」，但病人所住兩間醫院泌尿科團隊均選擇不進行進一步傷口探查，普通科門診護士更換為他每日更換紗布時，亦未注意到油性紗布。病人手術後兩個月發現陰囊有分泌物，自行刺破陰囊，傷口處出現白色物質，臨床探查從陰囊傷口取出兩塊分別6cm x 7.5cm及18.5cmx7.5cm的油性紗布碎片。

事主接受睪丸切除術及引流手術

醫管局今日（27日）發表最新一期《風險通報》期刊，去年第三季錄得7宗醫療風險警示事件，分別是4宗錯誤部位施行程序個案、2宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，及1宗產婦因自身危疾(肺動脈血管栓塞)分娩後不幸死亡個案。其中一宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，一名患者因右側睪丸疼痛入公院，並接受陰囊探查和雙側睪丸固定術。他後來出現陰囊傷口感染，接受睪丸切除術及引流手術，每個陰囊傷口內填塞一條紗布，左側睪丸則覆蓋油性紗布。

紗布。《風險通報》

被問及更多個案詳情 醫管局：無補充

因應患者術後腹股溝疼痛，外科醫生為病人更換紗布，儘管記錄上為「所有敷料已移除，並更換了兩條紗布」，油性紗布卻留在左側陰囊內。護士向醫生確認後，護理記錄才寫為「傷口內仍留有一條油性紗布」。不過，患者出院後每日於普通科門診換藥，護士只更換紗布，未注意到油性紗布。手術後兩個月，病人發現陰囊有分泌物，自行刺破陰囊，傷口處有白色物質，臨床探查從陰囊傷口取出兩塊分別6cm x 7.5cm及18.5cmx7.5cm的油性紗布碎片。

值得留意的是，患者在入院公院，以及後來在另一公院的超聲檢查均有顯示，其左側陰囊內疑似有手術材料。惟兩間醫院泌尿科團隊均選擇不為病人進行進一步傷口探查。

醫管局經調查後總結，這宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案有5個學習要點：

1. 避免在深腔內使用油性紗布填塞
2. 保持所有填塞材料的3厘米尾部留在皮膚表面
3. 加強外科醫生在手術記錄中準確記錄填塞信息
4. 加強病房護士審查圍手術期護理記錄
5. 加強對超聲報告中疑似手術材料滯留的警覺性

本網向醫管局查詢涉事公院名稱、病人狀況、涉事醫療人員有否受警告/懲罰、院方有否就事件向病人道歉等。醫管局周二（28日）透過電話回覆指，按一般慣例，對《風險通報》內個案無補充。

另外，一名未曾進行產前檢查、懷孕24周孕婦，去年第三季因心跳過快高血壓，送至公院急診室時情况危殆，臨床診斷為疑似妊娠毒血症和陰道出血，送至產房時確認胎兒宮內死亡。該孕婦自然分娩產出胎屍，惟出現胎盤分離，轉送手術室進行緊急取出胎盤，期間心臟驟停，最終死亡。超聲波檢查顯示，孕婦右心室有大腫塊，最終診斷為嚴重肺栓塞、「雙胎妊娠完全性葡萄胎」、以及男嬰死胎。醫管局指，調查後認為該孕婦已獲及時和適當治療。

記者 蕭博禧