廣華醫院甩喉事故|根源調查委員會公布調查報告 相信由病人移動導致

廣華醫院2月初發生一宗51歲肺結核男病人呼吸機喉管鬆脫,呼吸及心跳一度停止事故。院方成立的根源分析委員會完成調查並向醫管局總辦事處呈交報告,指相信呼吸機喉管鬆脫是由病人身體移動引致。院方表示已與家屬解釋報告內容,並再次就事件致歉。

委員會確認相關醫療儀器運作正常

院方指,病人當時雖被固定在病床上,惟其身體仍然有機會移動而引致喉管鬆脫,這亦是使用呼吸機的已知風險之一。委員會調查亦確認相關儀器包括呼吸機和中央監察儀器一直運作正常,惟涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間並無任何數據傳輸紀錄,相信是由於兩部儀器沒有連接所致。 

委員會調查相信,病人呼吸機喉管鬆脫是其身體移動導致。資料圖片
委員會調查相信,病人呼吸機喉管鬆脫是其身體移動導致。資料圖片

 

涉事男病人去年底因氣促入院。資料圖片,非涉事人
涉事男病人去年底因氣促入院。資料圖片,非涉事人

 

涉事男病人去年底因氣促入院。資料圖片,非涉事人
涉事男病人去年底因氣促入院。資料圖片,非涉事人

 

廣華醫院高層事發後向傳媒交代事件。資料圖片
廣華醫院高層事發後向傳媒交代事件。資料圖片

 

院方事後宣布成立根源調查委員會跟進事件。資料圖片
院方事後宣布成立根源調查委員會跟進事件。資料圖片

 

委員會總結導致今次事件發生的三個因素,包括呼吸機和病床維生指數監察儀器的警示在隔離病房雙層門關上時,房外醫護人員難以察覺;欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作;以及中央監察儀器跟護士站有一定距離,加上介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據,醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。 
 
委員會就事件提出5項建議,包括改善呼吸機和監察儀器的警示系統,如考慮使用擴音器及提升警示系統便利職員監察;其次,委員會建議建立清晰機制及核對清單,以確保維生儀器及相關監察儀器運作正常,並有效監察病人情況。 

此外,委員會亦建議改善中央監察儀器的使用介面設計和擺放位置、考慮採用二氧化碳監測儀以加強監察病人情況轉變;以及提升醫療團隊對醫療儀器及警示系統的警覺性。

醫院發言人指,院方會落實執行報告中的有關建議,以防止同類事件再次發生。
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