广华医院甩喉事故|根源调查委员会公布调查报告 相信由病人移动导致

广华医院2月初发生一宗51岁肺结核男病人呼吸机喉管松脱,呼吸及心跳一度停止事故。院方成立的根源分析委员会完成调查并向医管局总办事处呈交报告,指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方表示已与家属解释报告内容,并再次就事件致歉。

委员会确认相关医疗仪器运作正常

院方指,病人当时虽被固定在病床上,惟其身体仍然有机会移动而引致喉管松脱,这亦是使用呼吸机的已知风险之一。委员会调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常,惟涉事的病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录,相信是由于两部仪器没有连接所致。 

委员会调查相信,病人呼吸机喉管松脱是其身体移动导致。资料图片
委员会调查相信,病人呼吸机喉管松脱是其身体移动导致。资料图片

 

涉事男病人去年底因气促入院。资料图片,非涉事人
涉事男病人去年底因气促入院。资料图片,非涉事人

 

涉事男病人去年底因气促入院。资料图片,非涉事人
涉事男病人去年底因气促入院。资料图片,非涉事人

 

广华医院高层事发后向传媒交代事件。资料图片
广华医院高层事发后向传媒交代事件。资料图片

 

院方事后宣布成立根源调查委员会跟进事件。资料图片
院方事后宣布成立根源调查委员会跟进事件。资料图片

 

委员会总结导致今次事件发生的三个因素,包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的警示在隔离病房双层门关上时,房外医护人员难以察觉;欠缺清晰的医疗仪器覆检机制以致未能确认仪器正常运作;以及中央监察仪器跟护士站有一定距离,加上接口会同时显示多部病床维生指数监察仪的数据,医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。 
 
委员会就事件提出5项建议,包括改善呼吸机和监察仪器的警示系统,如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察;其次,委员会建议建立清晰机制及核对清单,以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常,并有效监察病人情况。 

此外,委员会亦建议改善中央监察仪器的使用接口设计和摆放位置、考虑采用二氧化碳监测仪以加强监察病人情况转变;以及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。

医院发言人指,院方会落实执行报告中的有关建议,以防止同类事件再次发生。
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