【醫生的抉擇】醫療物資缺乏下 如何決定誰可優先用維生系統？

武漢肺炎全球大爆發，即使在醫學最先進的國家，亦沒有足夠的醫療資源儲備，對抗疫情。對嚴重武漢肺炎(COVID-19)患者，呼吸機(ventilator)成為生命最後一度重要防線，但大部分的醫院，沒有足夠的呼吸機應付需求，在僧多粥少的情況下，如何決定那位病人可以使用呼吸機呢？以下的一些原則，可以作為指引，作出這關乎生死的重要抉擇。

美國醫療系統內的呼吸機數量現況
美國全國有62,000個有全備功能的呼吸機 (這類型算是最適合用於嚴重武漢肺炎病人)，另外有98,000 個基本功能的呼吸機，此外，有約8,900個具基本功能，這些作為國家危機時應急用的呼吸機，現儲備在 Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response Strategic National Stockpile.

現在的需求
在執筆時，美國確診武漢肺炎的病人已經超過196,000，死亡人數超過4,300。此外，疾病防治中心 (The Centers for Disease Control and Prevention) 預計美國將有240萬至2100萬人會受武漢肺炎感染。估計10%至25%確診病例需要用呼吸機，現有的呼吸機數量將不足所求。現在紐約一些醫院，已經出現呼吸機不足的情況。

第一原則：救最多性命的分配方案
在維生機器不足時，分配使用的方法之最終目的是要救助最多人的生命。所以呼吸機必須用在最能夠受益的患者上。一般發病前身體健康的病人，特別是年輕病人可以優先，因為他們最大機會復元，而且使用時間會最短，能夠最快把呼吸機讓出給其他病人。

用於同一原則，生命最危險的病人和最年輕的病患者都有優先，因為他們是使用呼吸器最大的得益者，成功使用率和收益率亦比較高。

在這原則下，年齡是其中一個重要考慮，但不是唯一考量，一般年老和有多種慢性疾病的患者比較少優先考慮，因為他們治療的成功率比較低。

除了以上的醫療原則之外，如果病人的生命對其他人生命有重大影響，可以作次要原則考慮(社會利益)。最常見的例子是一位年輕的母親或父親，有多名年幼子女需要照顧，他們可以比其他患者多一點優先。

人的性別、種族、社會地位、職位、財富、以往成就等都不在考慮之內。

第二原則：醫護優先
醫護人員及病毒科硏人員，是對抗疫症最重要和最前綫的人員，如果他們倒下了，對抵抗疫症有重大不良影響，故此有優先接受治療。

第三原則：公平 (成功機會均等時的決定方法)
如果應用了以上的原則後，依然有太多病人，無法決定誰人可以優先使用呼吸機時，如何公平地選擇呢？這時最公平的方法就是抽籤。有人認為先到先得是一個好方法，但是遲來的病人可能因為居住地區、交通等等理由不能及時就醫，或是一些比較服從醫療指示，願意在家隔離而遲了到醫院的病人，他們不應該被奪去治療的機會，所以抽籤是比先到先得為更好的方法。

 (AP Photo)

停止使用呼吸機可以嗎？
如果治療了一段時間，病人沒有進展，而且有其他病危的患者在等候呼吸機，那可否停止呼吸機，轉換給其他病人呢？以往有不少醫生認為一旦停止呼吸機，如果病人死亡，就是殺害病人，是不道德的行徑。亦因為這原因，一些醫生很害怕開始用呼吸機，因為有些病人可能永遠不能脫離呼吸機而生存。但是現代醫學倫理的思想是：停止治療與沒有開始治療是同一處境來判斷。

如果病患者治療了一段時間，在沒有進展的情況下被停止使用呼吸機，他的死亡是因為疾病發展而造成，不是醫生處理失當，醫生不需要付上道德責任。

很多時候，醫生在開始使用呼吸機之前，是無法預知治療的成效，所以可以與病人和家屬商討，嘗試使用呼吸機，如果進展良好，就繼續使用，但是如果發現沒有果效，就會停止使用，這樣患者可以得到一個治療的機會，而醫生和家人不用為停止呼吸機而付上責任。

使用呼吸機和應用其他治療方案前和過程中，主治醫師應該與病人和家屬有良好溝通，這樣才能避免誤會，而且醫護人員就更能夠依照病者的意願作治療。

很多前線醫護人員，工作繁忙，壓力非常大，不能詳細作以上種種的考慮，故此應該有其他小組提供幫助。

分流小組 (triage team)
分流小組是將就醫患者依照病情的嚴重性，將他們分成不同組別來診治。嚴重肺炎的病人，有呼吸困難的，應該分給特別醫療團隊處理。

生命倫理小組 (bioethics committee)
誰能接受呼吸機治療是個有關生死的決定，可以交給醫院的醫學倫理科醫生或小組來處理，這樣便會減少主治醫師的心理壓力。有人認為這小組是一個「死亡小組」。掌生死大權，但其實剛剛相反，這小組的目的是在爭取最多人生命得以救治。

使用分流小組、生命倫理小組，把使用維生系統包括呼吸機的原則一早列好作指引，可以幫助危機處理，而且減少醫護人員在精神上和情緒上的壓力。

 

作者：劉漢杰醫生

(作者早年畢業於香港大學醫學院，後赴英國及美國深造骨科，為兒童骨科專家，並在芝加哥三一國際大學獲生命倫理學碩士。行醫三十多年，現於美國南加州醫療機構工作。本文原刊於4月1日「華人基督徒義顯社 Chinese Christians For Justice」，經作者同意轉載。)

 

圖片：美聯社

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