【医生的抉择】医疗物资缺乏下 如何决定谁可优先用维生系统？

武汉肺炎全球大爆发，即使在医学最先进的国家，亦没有足够的医疗资源储备，对抗疫情。对严重武汉肺炎(COVID-19)患者，呼吸机(ventilator)成为生命最后一度重要防线，但大部分的医院，没有足够的呼吸机应付需求，在僧多粥少的情况下，如何决定那位病人可以使用呼吸机呢？以下的一些原则，可以作为指引，作出这关乎生死的重要抉择。

美国医疗系统内的呼吸机数量现况
美国全国有62,000个有全备功能的呼吸机 (这类型算是最适合用于严重武汉肺炎病人)，另外有98,000 个基本功能的呼吸机，此外，有约8,900个具基本功能，这些作为国家危机时应急用的呼吸机，现储备在 Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response Strategic National Stockpile.

现在的需求
在执笔时，美国确诊武汉肺炎的病人已经超过196,000，死亡人数超过4,300。此外，疾病防治中心 (The Centers for Disease Control and Prevention) 预计美国将有240万至2100万人会受武汉肺炎感染。估计10%至25%确诊病例需要用呼吸机，现有的呼吸机数量将不足所求。现在纽约一些医院，已经出现呼吸机不足的情况。

第一原则：救最多性命的分配方案
在维生机器不足时，分配使用的方法之最终目的是要救助最多人的生命。所以呼吸机必须用在最能够受益的患者上。一般发病前身体健康的病人，特别是年轻病人可以优先，因为他们最大机会复元，而且使用时间会最短，能够最快把呼吸机让出给其他病人。

用于同一原则，生命最危险的病人和最年轻的病患者都有优先，因为他们是使用呼吸器最大的得益者，成功使用率和收益率亦比较高。

在这原则下，年龄是其中一个重要考虑，但不是唯一考量，一般年老和有多种慢性疾病的患者比较少优先考虑，因为他们治疗的成功率比较低。

除了以上的医疗原则之外，如果病人的生命对其他人生命有重大影响，可以作次要原则考虑(社会利益)。最常见的例子是一位年轻的母亲或父亲，有多名年幼子女需要照顾，他们可以比其他患者多一点优先。

人的性别、种族、社会地位、职位、财富、以往成就等都不在考虑之内。

第二原则：医护优先
医护人员及病毒科硏人员，是对抗疫症最重要和最前线的人员，如果他们倒下了，对抵抗疫症有重大不良影响，故此有优先接受治疗。

第三原则：公平 (成功机会均等时的决定方法)
如果应用了以上的原则后，依然有太多病人，无法决定谁人可以优先使用呼吸机时，如何公平地选择呢？这时最公平的方法就是抽签。有人认为先到先得是一个好方法，但是迟来的病人可能因为居住地区、交通等等理由不能及时就医，或是一些比较服从医疗指示，愿意在家隔离而迟了到医院的病人，他们不应该被夺去治疗的机会，所以抽签是比先到先得为更好的方法。

 (AP Photo)

停止使用呼吸机可以吗？
如果治疗了一段时间，病人没有进展，而且有其他病危的患者在等候呼吸机，那可否停止呼吸机，转换给其他病人呢？以往有不少医生认为一旦停止呼吸机，如果病人死亡，就是杀害病人，是不道德的行径。亦因为这原因，一些医生很害怕开始用呼吸机，因为有些病人可能永远不能脱离呼吸机而生存。但是现代医学伦理的思想是：停止治疗与没有开始治疗是同一处境来判断。

如果病患者治疗了一段时间，在没有进展的情况下被停止使用呼吸机，他的死亡是因为疾病发展而造成，不是医生处理失当，医生不需要付上道德责任。

很多时候，医生在开始使用呼吸机之前，是无法预知治疗的成效，所以可以与病人和家属商讨，尝试使用呼吸机，如果进展良好，就继续使用，但是如果发现没有果效，就会停止使用，这样患者可以得到一个治疗的机会，而医生和家人不用为停止呼吸机而付上责任。

使用呼吸机和应用其他治疗方案前和过程中，主治医师应该与病人和家属有良好沟通，这样才能避免误会，而且医护人员就更能够依照病者的意愿作治疗。

很多前线医护人员，工作繁忙，压力非常大，不能详细作以上种种的考虑，故此应该有其他小组提供帮助。

分流小组 (triage team)
分流小组是将就医患者依照病情的严重性，将他们分成不同组别来诊治。严重肺炎的病人，有呼吸困难的，应该分给特别医疗团队处理。

生命伦理小组 (bioethics committee)
谁能接受呼吸机治疗是个有关生死的决定，可以交给医院的医学伦理科医生或小组来处理，这样便会减少主治医师的心理压力。有人认为这小组是一个“死亡小组”。掌生死大权，但其实刚刚相反，这小组的目的是在争取最多人生命得以救治。

使用分流小组、生命伦理小组，把使用维生系统包括呼吸机的原则一早列好作指引，可以帮助危机处理，而且减少医护人员在精神上和情绪上的压力。

 

作者：刘汉杰医生

(作者早年毕业于香港大学医学院，后赴英国及美国深造骨科，为儿童骨科专家，并在芝加哥三一国际大学获生命伦理学硕士。行医三十多年，现于美国南加州医疗机构工作。本文原刊于4月1日“华人基督徒义显社 Chinese Christians For Justice”，经作者同意转载。)

 

图片：美联社

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