威院病人鯁死|系統預設正常餐致事故? 護協:醫護收症時有責任檢查病人情況
威院發生因「餵錯餐」導致病人鯁死的醫療事故,院方解釋是因病人無帶身分證,故系統預設病人吃正常餐,加上護士未有檢視病人過往的膳食紀錄,導致慘劇。不過,護協主席謝健強指出,一般而言醫護在收新症時都有責任檢查病人情況,因此不認為事件屬系統漏洞。
護協指護士及助理均需把關
謝健強解釋,一般而言,護士在接收新症時,都會先問病人、陪行者或病人的家人,病人過往的膳食紀錄。如果病人沒有能力回覆,即會對病人作口腔檢查,看看有沒有假牙或容易鬆脫的牙齒。此外,病人服務助理在首次為病人派餐或喂食前,一般會先進行試水測試,觀察其吞嚥是否順暢;若過程中出現疑慮,會安排言語治療師跟進評估。
對於院方指「營養及膳食管理系統」會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐,謝健強認為系統本身並無漏洞,因為主治醫生及主理護士在臨床上均有責任檢查病者情況,並按實際需要作出修改。
明愛同類事故曾倡移除「DAT」 護協:部分醫院或未跟隨
去年5月明愛醫院曾發生一因醫護人員理解「DAT」(意指可恢復進食平日食物)指示有落差,導致「餵錯餐」,最終一名75歲老翁鯁死。當時根源分析委員會曾建議在所有表格及電子系統內移除「DAT」的膳食種類選項,以消除歧義。謝健強指出,據其了解,現時確實有部分公立醫院已跟隨建議停用「DAT」,但今次威院事件明顯反映出相關建議並未於全港公立醫院全面落實。
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