雙胞胎女嬰夭折案︱死因裁定「死於自然」 威院：落實雙護士獨立核對等措施 提升輸注安全

威爾斯親王醫院2023年發生雙胞胎女嬰「大B」夭折事故，死因庭陪審團今日（17日）一致裁定死者「死於自然」，並建議設立事故初步通報機制。威院回覆《星島》查詢時指尊重裁決，會詳細研究和跟進建議；院方已落實一系列提升輸注安全的改善措施，包括更新靜脈輸注指引、在輸注高警戒藥物時引入「雙重核對」，以及加強醫護人員培訓。

威院尊重死因庭裁決 將跟進落實通報建議

2023年6月12日，一名新生雙胞胎女嬰在威爾斯親王醫院出生，翌日不幸離世，家屬質疑因強心藥輸注管活栓未開啟而導致事故。死因庭完成研訊，陪審團一致裁定女嬰「死於自然」，並建議院方設立事故初步通報機制，以平衡家屬的知情權。

威院回覆查詢時表示，知悉並尊重死因裁判法庭的裁決，將會詳細研究及跟進有關建議。而醫院管理局自2007年起已設有早期事故通報系統，旨在鼓勵員工及早呈報日常運作期間發生的不同事故，以便管理層介入支援受影響病人，並透過分析成因改善工作流程。醫管局亦會定期發布《風險通報》季刊，與前線醫護分享事故案例與防範措施，並向公眾公開報告，以持續提升醫療質素。

雙胞胎女嬰雙親余炳恒與羅嘉倩。葉偉豪攝

四大改善措施提升輸液安全

為防止類似事件再次發生，威院已在多個範疇落實執行一系列改善措施，全面提升輸注程序的安全性。包括更新新生兒深切治療部靜脈輸注護理程序指引，明確加入視覺及手觸檢查輸液管的程序，確認活栓已正確開啟，並確保輸注管暢通。在輸注高警戒藥物時，加入由兩名護士獨立檢查活栓正確開啟及輸注管暢通的步驟，並需按病人臨床情況重複檢查。

部門亦已加強醫護人員操作輸注儀器的訓練和提醒其阻塞警示的局限性，並定期進行相關考核。另外，鑑於新生嬰兒用藥劑量較低，新生兒深切治療部已適當調整及統一輸注儀器阻塞警示的預設觸發值，縮短觸發警示的時間。院方已透過不同平台加強訓練及提醒醫護人員執行有關靜脈輸注時的正確程序。

院方同時加強了醫護人員與病人家屬溝通的培訓，提倡「開誠布公」的醫療文化，提醒醫護人員如病人的治療狀況有變，需適時向家屬提供全面資訊。威院對病人的離世感到難過，並再次向病人家屬致以最深切慰問，承諾會繼續提供所需協助。