雙胞胎早產大B出生翌日亡 陪審團一致裁定「死於自然」 建議設立事故初步通報機制

雙胞胎女嬰「大B」2023年在威院早產出生後翌日死亡，家屬質疑強心藥輸注管活栓沒有開啟，死因庭今續研訊。周官引導陪審團時指，若陪審團接納專家證供，事故沒有直接促成女嬰死亡，可裁定為「死於自然」，否則可考慮「死於不幸」及「死於意外」。陪審團上午退庭商議約1小時後，一致裁定死者「死於自然」，建議院方設立事故初步通報機制，平衡家屬的知情權。

腎上腺素斷藥並不改變死者肺動脈瓣狹窄等結構性問題

陪審團上午退庭商議約1小時後達成裁決，一致裁定死者「死於自然」，陪審團建議院方平衡家屬的知情權，設立事故初步通報機制，列名有關事件的醫護人員職級及通報事故。死者父母裁決後未作回應。

周官此前引導陪審團時指，證供顯示死者的根源問題是肺動脈瓣狹窄及早產併發症，屬結構性問題，而曾一度中斷的腎上腺素是支援性藥物，難以改變死者的根源問題，只能延長死者的生命時間，令死者生長至足以用其他治療方案醫治。周官強調，陪審團要根據研訊中的證供作出獨立裁斷，不能依靠直覺，並採用「相對可能性」的原則作裁斷。周官補充，伊院在事故後已修訂有關活栓應用的指引等。而陪審團另可就本案其他的不足之處，提出建議給予相關機構，以防止類似事件再發生。

周官引述供詞指，前護士張美蓮的供詞與其他證人不相同，張供稱自己在凌晨3時50分左右見活栓沒有開啟，隨即將活栓打開，及後才聽見警報響起。而根據醫生彭立欣及趙芝瑛供詞指，當時聽見警報響起，故要求張檢查活栓，獲張告知活栓沒有開啟，隨後張才打開活栓。根據專家供詞，死者的死因是肺動脈瓣狹窄及早產併發症，事故沒有直接促成死者死亡。專家解釋，根據死者在事發前及事發後的平均動脈數據，其血壓維持在21至23的水平，即時在腎上腺素中斷後，血壓亦沒有驟降，顯示死者的血液循環沒有依賴腎上腺素。

因潛在致命病況導致死亡可裁定為「死於自然」

周官引導指，若因潛在致命的病況導致死者死亡，可裁定為「死於自然」，而專家供稱肺動脈瓣及早產併發症屬潛在致命病況，惟本案涉及藥物事故，故陪審團要考慮此事故是否與死者的死因存在關係。若陪審團接受專家說法指，事故沒有直接促成死者死亡，綜合醫生供詞指，死者事故前情況已無法逆轉，可裁定為「死於自然」，否則可考慮「死於不幸」及「死於意外」。周官補充，案例指就算在治療的過程中出現有人犯錯或醫療疏忽，但無法改變死者的根源問題，亦可歸類於「死於自然」。若陪審團未能以「相對可能性」作結論，可裁定「存疑裁決」。

死者余沛霏於出生後翌日離世。死者於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，出生後須留醫新生兒深切治療部，期間院方為死者進行急救治療，最後雙親決定放棄搶救。死者的孖生妹妹「細B」則情況穩定。案件由死因裁判官周至偉主理，醫管局列利害關係方，由4男1女陪審團審理。

案件編號：CCDI-478/2024(SH)
法庭記者：黃巧兒