双胞胎早产大B出生翌日亡 院方结案陈词指死者生存机会微乎其微 家属指未能即时得知事故

双胞胎女婴的“大B”2023年在威院出生翌日死亡，家属质疑强心药输注管活栓没有开启，死因庭今续研讯。医管局一方结案陈词指，专家供称即使没有事故，死者生存的机会依然微乎其微，强调院方着重每一个病人，亦不希望医疗事故发生，并向家属致上深切慰问。家属陈词指，明白女儿的情况危重，惟没有开启活栓确实属医疗失误，但院方却没有即时告知家属。死因裁判官周至伟将案件押后至本周五，届时将引导陪审团作出裁决。

死者家属质疑死因存在人为失误

家属在陈词中指，女儿余沛霏在世界上的生命只有一天，没有机会像其他小朋友般奔跑，仅仅在医院里搏斗，努力地生存下去。而作为父母，亦知道其情况十分危重，同时明白医学有其限制，惟认为即使病情严重，亦必然值得最谨慎的照顾。但透过今次研讯，却得知强心药一度因输注管活栓未有开启而中断，院方亦承认属严重医疗失误，但家属并没有即时获得通知，而是在女儿离世后才知道此事故。

家属续称，有几位医生作供时均确认，肾上腺素对病人而言非常重要。家属认为，涉事的两位护士与医生的作供内容不吻合，觉得是此医疗事故仍有疑点。家属同意，院方没有逃避事件，亦已作出改善措施。尽管女儿的病情危重，死因涉及多个先天和病理上的因素，惟在医院治疗时亦有出现医疗事故。故此，家属恳请陪审团除了考虑女儿的病情外，同时也可考虑当中是否涉及人为失误。

院方没及时告知家属因未搞清断药时长

医管局一方结案陈词指，在庭上作供的数名医护均是资历深厚，亦为照顾死者而作出不少医疗决定，苏智德医生更在非值班时段，特意返回医院与其他医生商讨死者情况，亦多次与儿童医院团队沟通，探讨死者的医疗方案。医管局一方强调，院方在事故发生后没有逃避责任，但因当时未能即时搞清状况，不知活栓在什么时候没有开启，亦不知断药的时长，才没有及时告知家属。院方十分重视事故，在事后亦作出不少改善措施，亦有早期通报、出新闻稿、设立根源分析委员会等。

医管局一方续指，在事故发生前有指引关于输注药物程序，惟没有特定指明要检查活栓。而在事故后两日，院方已更新指引，要求护士检查活栓的开启情况。至于输注仪器警报迟响起的情况，院方亦有重新调整仪器的设定。医管局一方补充，专家供称即使没有事故，死者生存的机会依然微乎其微，故采纳舒缓治疗属适当做法，当时死者已属医疗无效，心外压亦无法逆转死亡，只会加重死者的伤害，故为了死者的福祉而建议舒缓治疗。医管局一方最后向家属致上深切慰问，希望家属明白院方着重每一个病人，亦不希望医疗事故发生，望家属能早日释怀。

案件由死因裁判官周至伟主理，医管局列利害关系方，由4男1女陪审团审理。死者余沛霏于出生后翌日离世。死者于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，出生后须留医新生儿深切治疗部，期间院方为死者进行急救治疗，最后双亲决定放弃抢救。死者的孖生妹妹“细B”则情况稳定。

案件编号：CCDI-478/2024(SH)
法庭记者：黄巧儿