雙胞胎早產大B出生翌日亡 事後辭職護士稱檢查發現腎上腺素活栓關閉 但儀器沒響警報
雙胞胎女嬰的「大B」2023年在威院出生翌日死亡，家屬質疑強心藥輸注管活栓沒有開啟，死因庭今續研訊。事發兩日後辭職的新生兒深切治療部護士供稱，在重新接駁輸注管後曾多次確認活栓已開啟，儀器亦沒有響起警報，惟及後發現「腎上腺素嗰活栓係關閉」，坦言「我都唔知發生咩事」。副顧問醫生確認，得知輸注管活栓沒有開啟，沒有即時告知女嬰家長，表示「因為事情啱啱發生」，故想先收集更多資訊，惟確認斷藥約1小時有機會是導致女嬰血壓下跌的原因。
醫生發現腎上腺素輸注線活栓沒開啟
威爾斯親王醫院新生兒深切治療部副顧問醫生彭立欣供稱，於2023年6月12日下午在部門當值，得知死者余沛霏是上午出生的早產嬰兒，出現肺陷塌及心臟功能失衡等情況。彭在下午5時至晚上10時許，為死者處方腎上腺素，曾多次增加劑量，惟情況未有反轉性的好轉。晚上11時許至凌晨時分，彭發現死者的血液循環十分差，其四肢末端變黑，血含氧量及血壓低，心臟功能大幅變差，惟腎上腺素劑量已加至每小時1.6毫升。彭為免死者出現超負荷狀況，故在凌晨將近2時處方更改腎上腺素輸注量，由護士在3時許為死者接駁新的腎上腺素輸注線，惟及後死者情況較差，故致電死者父母進行緊急探訪。
彭憶述，當日走到病床邊為死者進行腦部超聲波時，「我喺床邊聽到儀器嗶嗶響，我叫護士檢查輸液注射情況」，獲護士告知第二條腎上腺素輸注線的活栓沒有開啟，腎上腺素沒有注射到死者的體內，在開啟活栓後，死者的血壓上升至合格水平。彭確認，在事故發生後沒有即時告知死者父母，表示「因為事情啱啱發生，注意力放係死者危殆情況」，故想收集更多資訊才向死者父母透露。彭解釋，死者當時的血壓下跌，擔心其情況會急轉直下，甚至或出現心臟停頓，故致電死者父母前來探望。
死因研訊主任曾智宜關注，及後死者的血壓上升是否因腎上腺素能注射至體內，彭回應「有咁嘅機會」。彭補充，自己負責處方腎上腺素，接駁第二條腎上腺素輸注線的職責理應「由護士負責」。家屬關注，腎上腺素對死者而言是否重要的，若未能注射腎上腺素至死者體內，是否會令死者的情況惡化。彭確認，腎上腺素是重要的處方，當時有大概1小時未能注射至死者體內，「可能係部份原因（導致血壓下降）」，惟儘管死者的血壓在開啟輸注管活栓後5至8分鐘內上升至合格水平，其整體情況都屬不樂觀。家屬質疑，「斷藥大概50分鐘係咪嚴重失誤」，死因裁判官周至偉指死因庭非探究民事賠償等地方，家屬指「作為父母真係好想搵出真相」。
護士稱事發時活栓關閉但儀器沒響警報
事發後辭職的新生兒深切治療部護士張美蓮供稱，醫生於凌晨將近2時處方更改腎上腺素輸注量，張在凌晨3時10分與護士蘇立群重新接駁腎上腺素輸注管，各自檢查輸送導管、活栓及儀器屏幕屬運作正常，確保「有開到嗰活栓」，並為死者提供新的腎上腺素。在3時25分，張及蘇亦分別再度檢查儀器，屏幕顯示綠色指示燈，屬正常運作的模式，亦有確保活栓是開啟。而時任威院駐院實習醫生趙芝瑛關注，為何死者對藥物沒有反應，輸注系統是否出現問題，當時張回應藥物須時進入死者體內。
凌晨3時27分，趙再度關注系統有否出現問題，要求增加腎上腺素劑量，張美蓮獨自再檢查儀器，張表示「我檢查過活栓係開嘅」，及後張便沒有再接觸過活栓。直到3時50分，趙再度關注系統有否出現問題，當時醫生彭立欣正準備為死者檢查，而張前去檢查儀器時發現「腎上腺素嗰活栓係關閉」，張表示「我即刻開返」，而死者的血壓隨之上升。彭發現死者的血壓上升，在向張詢問下，張告知彭輸注管的活栓沒有開啟。張強調「我可以100%肯定腎上腺素嗰活栓係關閉嘅」，惟當時儀器並沒有響起警報。及後，彭關注為何儀器沒有響起時，「彭醫生講完呢句說話之後，嗰警報器奇怪地響起」。
稱活栓未被扭至適合位置有機會自行關上
周官關注，事發後院方是否有關於檢查輸注管活栓的指引。張美蓮回應，在事發後兩日、即2023年6月15日辭職。家屬關注，張的辭職是否與「大B」的死有關聯。張坦言，「我離職因為壓力太大」，事發後面對不少負面輿論，自己身為人母亦因事件感到心痛及傷心，家人擔心其精神健康狀況，故「我盡快離開呢個工作環境先」。張另在家屬的提問下指，曾3次檢查活栓是開啟的，「確保佢（輸注管）暢通、我係有檢查」。家屬關注，是否有人改變過活栓，張回應「我唔知發生咩事，我發現活栓係關咗」。
陪審團關注，儀器在什麼階段開始發出警報。張指，開啟輸注管的活栓後，儀器才發出警報。陪審團續問，活栓會否自動關閉。張表示「有可能」，若活栓未扭開至適合的位置，活栓有機會自行關上。陪審團質疑，張曾3次檢查活栓的情況，是否百分之百確認活栓完全開啟。張回應「我相信係」，補充指若活栓沒有開啟，儀器理應會發出聲響。家屬關注，趙醫生曾數次問系統有否出現問題，惟張卻回應醫生指須時讓藥物流入體內。張指當時「基於我嘅經驗」而作回應。
資深護士指關閉活栓必定由人手操作
法醫傅家聰引述死者的解剖報告指，初生女嬰在出生翌日死亡，體重為1022克，腦部沒有早產併發症，肺部有少量出血情況，大部分肺氣泡塌陷，心臟比正常嬰兒重，有心肌發大的情況，肺動脈瓣有收窄，心肌出血但沒有發炎，死因為肺動脈瓣狹窄及早產併發症。傅解釋，死者在出生前已被診斷出有肺動脈瓣問題的跡象，影響心臟結構及血液循環。傅引述毒理報告，未能顯示死者體內有腎上腺素，因抽取的樣本質素較低，故難以準確評估，腎上腺素在死者離世後亦有可能會分解，故不能以此判斷死者在生前是否有接受過腎上腺素治療。
時任新生兒深切治療部資深護士蘇立群供稱，事發當日張美蓮護士是死者的個案主診護士，醫生在凌晨時分處方為死者接駁新的輸注管，蘇負責確認腎上腺素的劑量，並由張把溶液放入輸注管、確認溶液能正確流出後，再將輸注管連接至活栓，然後才由蘇檢查注入腎上腺素的速率。蘇明言，當時的指引要求護士進行「三核五對」，核對劑量及速率等，沒有要求蘇需要檢查活栓，故蘇在處理死者的個案期間沒有特別留意活栓的狀況，「我無掂過（活栓）」。死因研訊主任曾智宜關注，誰理應負責開啟死者的活栓。蘇回應，「應該係上藥嗰個」，即死者的個案主診護士張美蓮，惟及至4時許接獲張匯報指活栓沒有開啟。家屬關注，活栓是否會自行關閉。蘇回應「一定係人手做嘅」。
案件由死因裁判官周至偉主理，醫管局列利害關係方，由4男1女陪審團審理。死者余沛霏於出生後翌日離世。死者於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，出生後須留醫新生兒深切治療部，期間院方為死者進行急救治療，最後雙親決定放棄搶救。死者的孖生妹妹「細B」則情況穩定。
案件編號：CCDI-478/2024(SH)
法庭記者：黃巧兒
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