双胞胎早产大B出生翌日亡 事后辞职护士称检查发现肾上腺素活栓关闭 但仪器没响警报
双胞胎女婴的“大B”2023年在威院出生翌日死亡，家属质疑强心药输注管活栓没有开启，死因庭今续研讯。事发两日后辞职的新生儿深切治疗部护士供称，在重新接驳输注管后曾多次确认活栓已开启，仪器亦没有响起警报，惟及后发现“肾上腺素𠮶活栓系关闭”，坦言“我都唔知发生咩事”。副顾问医生确认，得知输注管活栓没有开启，没有即时告知女婴家长，表示“因为事情啱啱发生”，故想先收集更多资讯，惟确认断药约1小时有机会是导致女婴血压下跌的原因。
医生发现肾上腺素输注线活栓没开启
威尔斯亲王医院新生儿深切治疗部副顾问医生彭立欣供称，于2023年6月12日下午在部门当值，得知死者余沛霏是上午出生的早产婴儿，出现肺陷塌及心脏功能失衡等情况。彭在下午5时至晚上10时许，为死者处方肾上腺素，曾多次增加剂量，惟情况未有反转性的好转。晚上11时许至凌晨时分，彭发现死者的血液循环十分差，其四肢末端变黑，血含氧量及血压低，心脏功能大幅变差，惟肾上腺素剂量已加至每小时1.6毫升。彭为免死者出现超负荷状况，故在凌晨将近2时处方更改肾上腺素输注量，由护士在3时许为死者接驳新的肾上腺素输注线，惟及后死者情况较差，故致电死者父母进行紧急探访。
彭忆述，当日走到病床边为死者进行脑部超声波时，“我喺床边听到仪器哔哔响，我叫护士检查输液注射情况”，获护士告知第二条肾上腺素输注线的活栓没有开启，肾上腺素没有注射到死者的体内，在开启活栓后，死者的血压上升至合格水平。彭确认，在事故发生后没有即时告知死者父母，表示“因为事情啱啱发生，注意力放系死者危殆情况”，故想收集更多资讯才向死者父母透露。彭解释，死者当时的血压下跌，担心其情况会急转直下，甚至或出现心脏停顿，故致电死者父母前来探望。
死因研讯主任曾智宜关注，及后死者的血压上升是否因肾上腺素能注射至体内，彭回应“有咁嘅机会”。彭补充，自己负责处方肾上腺素，接驳第二条肾上腺素输注线的职责理应“由护士负责”。家属关注，肾上腺素对死者而言是否重要的，若未能注射肾上腺素至死者体内，是否会令死者的情况恶化。彭确认，肾上腺素是重要的处方，当时有大概1小时未能注射至死者体内，“可能系部份原因（导致血压下降）”，惟尽管死者的血压在开启输注管活栓后5至8分钟内上升至合格水平，其整体情况都属不乐观。家属质疑，“断药大概50分钟系咪严重失误”，死因裁判官周至伟指死因庭非探究民事赔偿等地方，家属指“作为父母真系好想揾出真相”。
护士称事发时活栓关闭但仪器没响警报
事发后辞职的新生儿深切治疗部护士张美莲供称，医生于凌晨将近2时处方更改肾上腺素输注量，张在凌晨3时10分与护士苏立群重新接驳肾上腺素输注管，各自检查输送导管、活栓及仪器屏幕属运作正常，确保“有开到𠮶活栓”，并为死者提供新的肾上腺素。在3时25分，张及苏亦分别再度检查仪器，屏幕显示绿色指示灯，属正常运作的模式，亦有确保活栓是开启。而时任威院驻院实习医生赵芝瑛关注，为何死者对药物没有反应，输注系统是否出现问题，当时张回应药物须时进入死者体内。
凌晨3时27分，赵再度关注系统有否出现问题，要求增加肾上腺素剂量，张美莲独自再检查仪器，张表示“我检查过活栓系开嘅”，及后张便没有再接触过活栓。直到3时50分，赵再度关注系统有否出现问题，当时医生彭立欣正准备为死者检查，而张前去检查仪器时发现“肾上腺素𠮶活栓系关闭”，张表示“我即刻开返”，而死者的血压随之上升。彭发现死者的血压上升，在向张询问下，张告知彭输注管的活栓没有开启。张强调“我可以100%肯定肾上腺素𠮶活栓系关闭嘅”，惟当时仪器并没有响起警报。及后，彭关注为何仪器没有响起时，“彭医生讲完呢句说话之后，𠮶警报器奇怪地响起”。
称活栓未被扭至适合位置有机会自行关上
周官关注，事发后院方是否有关于检查输注管活栓的指引。张美莲回应，在事发后两日、即2023年6月15日辞职。家属关注，张的辞职是否与“大B”的死有关联。张坦言，“我离职因为压力太大”，事发后面对不少负面舆论，自己身为人母亦因事件感到心痛及伤心，家人担心其精神健康状况，故“我尽快离开呢个工作环境先”。张另在家属的提问下指，曾3次检查活栓是开启的，“确保佢（输注管）畅通、我系有检查”。家属关注，是否有人改变过活栓，张回应“我唔知发生咩事，我发现活栓系关咗”。
陪审团关注，仪器在什么阶段开始发出警报。张指，开启输注管的活栓后，仪器才发出警报。陪审团续问，活栓会否自动关闭。张表示“有可能”，若活栓未扭开至适合的位置，活栓有机会自行关上。陪审团质疑，张曾3次检查活栓的情况，是否百分之百确认活栓完全开启。张回应“我相信系”，补充指若活栓没有开启，仪器理应会发出声响。家属关注，赵医生曾数次问系统有否出现问题，惟张却回应医生指须时让药物流入体内。张指当时“基于我嘅经验”而作回应。
资深护士指关闭活栓必定由人手操作
法医傅家聪引述死者的解剖报告指，初生女婴在出生翌日死亡，体重为1022克，脑部没有早产并发症，肺部有少量出血情况，大部分肺气泡塌陷，心脏比正常婴儿重，有心肌发大的情况，肺动脉瓣有收窄，心肌出血但没有发炎，死因为肺动脉瓣狭窄及早产并发症。傅解释，死者在出生前已被诊断出有肺动脉瓣问题的迹象，影响心脏结构及血液循环。傅引述毒理报告，未能显示死者体内有肾上腺素，因抽取的样本质素较低，故难以准确评估，肾上腺素在死者离世后亦有可能会分解，故不能以此判断死者在生前是否有接受过肾上腺素治疗。
时任新生儿深切治疗部资深护士苏立群供称，事发当日张美莲护士是死者的个案主诊护士，医生在凌晨时分处方为死者接驳新的输注管，苏负责确认肾上腺素的剂量，并由张把溶液放入输注管、确认溶液能正确流出后，再将输注管连接至活栓，然后才由苏检查注入肾上腺素的速率。苏明言，当时的指引要求护士进行“三核五对”，核对剂量及速率等，没有要求苏需要检查活栓，故苏在处理死者的个案期间没有特别留意活栓的状况，“我无掂过（活栓）”。死因研讯主任曾智宜关注，谁理应负责开启死者的活栓。苏回应，“应该系上药𠮶个”，即死者的个案主诊护士张美莲，惟及至4时许接获张汇报指活栓没有开启。家属关注，活栓是否会自行关闭。苏回应“一定系人手做嘅”。
案件由死因裁判官周至伟主理，医管局列利害关系方，由4男1女陪审团审理。死者余沛霏于出生后翌日离世。死者于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，出生后须留医新生儿深切治疗部，期间院方为死者进行急救治疗，最后双亲决定放弃抢救。死者的孖生妹妹“细B”则情况稳定。
案件编号：CCDI-478/2024(SH)
法庭记者：黄巧儿
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