兒童醫院心臟驟停事故 根源分析揭護士離床無交接 6歲病童仍留醫情況嚴重

香港兒童醫院今日（26日）公布6歲男童因呼吸機喉管暫時脫離致心臟驟停的醫療事故根源分析報告，指事故主因是涉事護士私自離床核對藥物且未作臨床交接，加上病房「警報疲勞」及警報音量不足而釀成。院方已向家長致歉，並正對涉事員工跟進及採取適當紀律行動。

涉事男童目前仍在兒童深切治療部留醫，情況嚴重，醫療團隊會緊密監察其臨床情況並提供適切治療。至於涉事員工，院方正按既定的人力資源政策進行跟進，在需要時會採取適當的紀律行動。

護士離床核藥未作交接 儀器警報音量不足

該名患有自身罕見疾病的6歲男童，於2025年12月24日入住香港兒童醫院，並於今年3月25日接受全身麻醉的介入程序。雖然手術過程順利，病人術後亦按計劃轉往兒童深切治療部接受呼吸機支援治療，惟翌日早上卻發生嚴重醫療事故。3月26日早上7時29分，一名護士發現病人心臟驟停，醫護人員隨即為他進行急救，並在過程中發現其氣管插管的連接頭脫離，於是立刻重新駁回喉管。男童最終在早上7時36分回復心跳，惟院方事後檢視臨床監察儀器紀錄，證實病人在早上7時20分已開始出現心臟驟停。

根源分析委員會經調查後指出，今次事故由兩個主要因素共同導致。首先，負責照顧該名病人的護士當時離開了床邊，前往進行核對藥物的工作，但其在離開前並未與其他護士進行臨床交接，且其當時身處的位置亦超出了醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍。

其次，兒童深切治療部本身的病人安全措施未臻完善，包括醫療儀器及監察儀的警報音量設定標準、臨床交接以及指定護士夥伴協作等安排均有欠妥當，未能有效防範及顧及職員出現「警報疲勞」的現象。

香港兒童醫院。

委員會倡明確臨床交接制度

根源分析委員會就此提出五項改善建議，包括制定清晰內部政策，明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排，及指定護士夥伴制度，確保護士離開照顧的病人床邊前，必須互補崗位及正式交接；確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄；加強全體員工的警報管理培訓，以妥善應對警報，及減少「警報疲勞」；加強定期檢查床邊及中央監察儀，確保警報音量清晰可聽，以及顯示功能運作正常；提供優化醫療團隊管理訓練，改善職員之間的合作、溝通及臨床決策，從而提升病人安全。

香港兒童醫院指接納報告的全部建議，並已開始推行各項重要的改善措施，包括加強職員在床邊的互相替補和交接安排，以及加強儀器安全檢查（特別是警報音量設定），未來亦會繼續執行其他跟進項目。

院方表示，已向病人家長詳細解釋報告內容並致以衷心歉意，未來將會與家長保持密切溝通，並提供一切所需協助。