醫療事故｜屯門醫院75歲翁「通波仔」期間亡 疑涉導管接口異常致病人冠狀動脈出現氣泡

屯門醫院今日（14日）公布一宗醫療風險警示事件，一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，5月6日因慢阻肺病情況惡化入住本院內科及老人科病房，病人其後因急性冠心病引發心肌梗塞，獲安排於5月11日接受經皮冠狀動脈介入治療（俗稱「通波仔」手術）。

手術期間兩次發現病人冠狀動脈現氣泡 最終揭導管末端接口有異常

在手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定；醫護人員經臨床評估後繼續進行手術，並持續監測連接設備及病人情況。約30分鐘後，醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降，醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。

屯院成立根源分析委員會調查事故，範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，於8星期內完成報告並提出改善建議。資料圖片

醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言，用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管。
　　 
屯門醫院對病人離世感到非常難過，已與病人家屬會面，詳細解釋事件及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。

成立根源分析委員會作詳細調查

院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，於8星期內完成報告並提出改善建議。院方已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官跟進。
 
根源分析委員會成員名單如下︰
 
主席
陳穎思醫生
瑪麗醫院內科副部門主管
 
成員
池翠怡
屯門醫院內科及老人科部門運作經理
 
張偉文醫生
醫院管理局總辦事處總行政經理（病人安全及風險管理）
 
譚利華醫生
廣華醫院及東華三院黃大仙醫院內科及老人科部門主管
 
黃子榮醫生
博愛醫院及天水圍醫院內科及老人科顧問醫生
 
王偉民
香港腎臟基金會副主席

彭鴻昌認為醫管局或需檢視和降低包括照胃鏡等醫療程序期間空氣栓塞的整體風險。資料圖片

病人組織 : 血管內不應有氣泡  質疑如發現氣泡應即時停止手術

社區組織協會幹事（病人權益）彭鴻昌向《星島頭條》表示，事件詳情仍有待醫管局進一步解釋，亦相信會從根源分析、委員會再作深入調查。不過他指，「通波仔」作為相當常見的醫療程序，今次出現如此嚴重後果，當然會引起很多病人關注。

彭鴻昌又提到，近期死因庭正進行一宗同樣涉及相信是「空氣進入血管導致空氣栓塞而致命」的聆訊，認為醫管局或需檢視和降低包括照胃鏡等醫療程序期間空氣栓塞的整體風險。

他亦指，醫護於手術途中曾發現病人血管有氣泡進入，但檢查後未見儀器有誤，故繼續手術。他認為有關說法雖仍待院方確定，但指正常血管內不應有氣泡存在，質疑如發現氣泡，應否即時停止手術並確定來源、馬上處理，「讓氣泡不要再沿血管到其他地方？」他表示，期待當局稍後時間解答。