明愛醫療事故|醫生指扭開氣閥屬簡單步驟 毋須特別訓練

明愛醫院早前(11月29日)發生一宗醫療事故。一名79歲眼科男病人在轉往深切治療部期間,使用的氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟,其後因血氧飽和度下降,情況急劇惡化後離世。養和醫院深切治療科主任李衛全表示,扭開氣閥是簡單步驟,不需要特別訓練,每間醫院也有不同崗位的醫護人員處理,有些醫院可能由病房助理負責,較常由護士負責,未有特定人員去做。

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養和醫院深切治療科主任李衛全。養和醫院圖片
養和醫院深切治療科主任李衛全。養和醫院圖片

 

明愛醫院就醫療事故召開記者會交代事件。資料圖片
明愛醫院就醫療事故召開記者會交代事件。資料圖片

 

明愛醫院在記者會上展示氧氣樽使用指示卡。資料圖片
明愛醫院在記者會上展示氧氣樽使用指示卡。資料圖片

 

嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎醫生在記者會上示範使用氧氣樽方法。資料圖片
嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎醫生在記者會上示範使用氧氣樽方法。資料圖片

 

嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎醫生在記者會上示範使用氧氣樽方法。資料圖片
嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎醫生在記者會上示範使用氧氣樽方法。資料圖片

 

社區組織協會幹事彭鴻昌。資料圖片
社區組織協會幹事彭鴻昌。資料圖片

 

李衞全指難評論病人死因是否與氣閥未開啟有關

李衛全又稱,現時很難評論病人死亡原因,是否與氧氣樽氣閥沒有開啟有關,因為病人本身有其他病症,亦有細菌入血,其他器官正在衰竭,死亡原因未必只是氧氣樽氣閥沒有開啟。不過,病人在很差的情況下,需要很多支持去維持生命,少了一樣始終會有所影響。

事件中負責運送病人包括一名眼科醫生及兩名資深護士均有超過10年經驗,李衛全說,眼科較少有不穩定病人,運送不穩定病人的機會則更少,可能很少處理相關情況病人的經驗。

至於明愛醫院有運送危殆病人檢查清單,清單內有項目為確保氧氣樽氣閥開啟,並須由醫護人員簽署確認。李衛全稱在現實情況下,未必能逐點檢視後才簽名,「清單係幫到手但未必係百分百」。李衛全又認為有時並不制定指引或表格可解決,面對人手不足,病人情況不穩等情況時,並沒有一個措施可以放之四海皆準而可以完全解決。

彭鴻昌指事件屬不可接受

社區組織協會幹事彭鴻昌郥表示,事件不可接受亦屬不幸,氧氣樽接駁是簡單直接程序,沒有開啟氣閥是不可接受。他說,2018年伊利沙伯醫院亦發生類似事件,檢討後提出了一些改善建議,5年後再發生事件,反映未有汲取教訓。

彭鴻昌又稱,要分析事件發生的根源,亦可考慮加強培訓,並審視相關指引是否需要完善。他又指可從器材入手,智能氧氣樽並運用儀器監測幾方面配合避免同類事件發生。

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