复兴坠河空难最终报告 机师未遵守程序
台湾的飞安会公布去年复兴航空基隆河空难调查最终报告,事故原因主要是机师未遵守飞航程序,加上沟通不良,造成连串失误。
复兴航空GE235航班,去年2月4日上午,在松山机场附近失事,坠毁在台北市基隆河,造成43人罹难、15人受伤,飞机坠毁前,还擦撞行驶在环东大道的一辆的士。
根据调查报告,两名机师在飞航操作上未遵守程序,在飞机滚行初,已发现自动起飞动力控制系统(ATPCS)的备动钘未亮起时,未放弃起飞,复兴航空也未将相关规定,明确规范在相关指令中。
其次,二号发动机出现异常,发生非指令自动顺桨后,操控飞行的机师未执行飞航手册内规范故障识别程序,造成另一名监控飞行的机师对推力系统故障特征与辨识产生混淆,并将正常运作的一号发动机推力降低。
飞安会发现,两名机师未遵守ATR72-600型飞机不正常与紧急状况的标准作业序,及执行起飞时单发动机熄火的程序,造成误关正常发动机。
调查报告也显示,事故飞机在爬升阶段,就丧失发动机力,加上操控驾驶员操作不当,产生一连串失速警告,机师在失速警告时,也未采取时有效的反应。
另根据座舱语音通话纪录器也显示,两位机师未能有效沟通、协调,获得彼此所知有关发动机状态资讯。
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