双胞胎女婴夭折案︱死因裁定“死于自然” 威院：落实双护士独立核对等措施 提升输注安全

威尔斯亲王医院2023年发生双胞胎女婴“大B”夭折事故，死因庭陪审团今日（17日）一致裁定死者“死于自然”，并建议设立事故初步通报机制。威院回复《星岛》查询时指尊重裁决，会详细研究和跟进建议；院方已落实一系列提升输注安全的改善措施，包括更新静脉输注指引、在输注高警戒药物时引入“双重核对”，以及加强医护人员培训。

威院尊重死因庭裁决 将跟进落实通报建议

2023年6月12日，一名新生双胞胎女婴在威尔斯亲王医院出生，翌日不幸离世，家属质疑因强心药输注管活栓未开启而导致事故。死因庭完成研讯，陪审团一致裁定女婴“死于自然”，并建议院方设立事故初步通报机制，以平衡家属的知情权。

威院回复查询时表示，知悉并尊重死因裁判法庭的裁决，将会详细研究及跟进有关建议。而医院管理局自2007年起已设有早期事故通报系统，旨在鼓励员工及早呈报日常运作期间发生的不同事故，以便管理层介入支援受影响病人，并透过分析成因改善工作流程。医管局亦会定期发布《风险通报》季刊，与前线医护分享事故案例与防范措施，并向公众公开报告，以持续提升医疗质素。

双胞胎女婴双亲余炳恒与罗嘉倩。叶伟豪摄

四大改善措施提升输液安全

为防止类似事件再次发生，威院已在多个范畴落实执行一系列改善措施，全面提升输注程序的安全性。包括更新新生儿深切治疗部静脉输注护理程序指引，明确加入视觉及手触检查输液管的程序，确认活栓已正确开启，并确保输注管畅通。在输注高警戒药物时，加入由两名护士独立检查活栓正确开启及输注管畅通的步骤，并需按病人临床情况重复检查。

部门亦已加强医护人员操作输注仪器的训练和提醒其阻塞警示的局限性，并定期进行相关考核。另外，鉴于新生婴儿用药剂量较低，新生儿深切治疗部已适当调整及统一输注仪器阻塞警示的默认触发值，缩短触发警示的时间。院方已透过不同平台加强训练及提醒医护人员执行有关静脉输注时的正确程序。

院方同时加强了医护人员与病人家属沟通的培训，提倡“开诚布公”的医疗文化，提醒医护人员如病人的治疗状况有变，需适时向家属提供全面资讯。威院对病人的离世感到难过，并再次向病人家属致以最深切慰问，承诺会继续提供所需协助。