双胞胎早产大B出生翌日亡 儿科专家称：无开强心药输注管活栓属人为误差 但非直接促成女婴死亡

双胞胎女婴的“大B”2023年在威院出生翌日死亡，家属质疑强心药输注管活栓没有开启，死因庭今续研讯。儿科专家供称，“大B”患有结构性心脏异常，出生后数小时内情况已持续恶化，尽管没有开启强心药输注管活栓属“人为误差引致”，惟“大B”的情况在医疗事故发生前“已经走下坡”，分析维生指数等数据后认为“药物事故没有直接促成(大B)死亡”，明言其情况已是不可逆转，即使没有事故“（大B）最终相当可能都会死亡”，惟同意院方理应尽快向家属坦承披露事故。

出生5小时内心脏功能持续恶化

儿科专家Dr. Khair JALAL引述报告指，“大B”余沛霏的母亲罗嘉倩在怀孕期间已是“高风险怀孕情况”，通过超声波检查到死者出现心脏异常及轻度至中度肺动脉瓣狭窄的情况，医生亦有密切监察其情况，若死者足月出生能有机会进行手术介入。惟在2023年6月12日，医生检查到“细B”氧气供应不足，有机会宫内死亡，若双胞胎任何一方死亡，亦会对另一方造成影响，遂进行剖腹分娩。惟当时“大B”不足2公斤，体重未足以进行手术，但出生后发现其肺动脉瓣狭窄的情况是严重，JALAL认为若能在手术前再进行心脏超声波会较佳。“大B”及后因极早产，需要高级别的照顾及呼吸支援，遂于新生儿深切治疗部留医。

JALAL提及，“大B”留院新生儿深切治疗部后，出现新生儿持续肺压高，其肺动脉瓣发育不良及心脏功能受损等，院方亦尝试调节呼吸机及强心药的剂量。JALAL同意，输注强心药需使用输注管活栓，是普遍的医疗做法。惟没有指引关于活栓的应用，而本案的事故是基于转换不同浓度药物时的活栓应用不妥，属“人为误差引致”，而非因决定使用活栓引致。JALAL补充，“大B”在出生后的5小时内，其心脏功能已经持续恶化，即使使用强心药亦没有办法改善，直到凌晨已无法检测到其血含氧量，并出现顽固性心塞功能障碍，明言其情况在事故发生前“已经走下坡”。

死者余沛霏父母余炳恒与罗嘉倩。何健勇摄

专家：药物事故没有直接促成大B死亡

JALAL根据数据分析指，“大B”在事故发生前的状况已极差，而在凌晨3时许中断肾上腺素输注的约50分钟期间，没有发现平均动脉压有明显的大幅下跌，认为“大B”并没有依赖肾上腺素的治疗方式，故认为“药物事故没有直接促成（大B）死亡”。JALAL直言，院方为“大B”提供大剂量的强心药都没有效果，判断属医疗无效，而“大B”的情况基于心脏结构异常，身形较细及脆弱，故进行心外压亦没有用，认为放弃抢救的决定是适合的，因为“（大B）最终相当可能都会死亡”。惟认为院方仍需尽快向家属坦承披露医疗事故。

JALAL补充，当时新生儿深切治疗部的护士照顾3名婴儿，惟根据国际标准，这些婴儿需要高级别的护理及需要分配具备足够经验的护士，故需由护士1:1照顾婴儿。JALAL同意，在夜更的护士比例1:2或1:3是不罕见的，但往往用药错误大多数在夜更发生，尽管有指引规定护士进行独立双重核对，惟夜班医护人员疲劳及人数限制等因素亦会对工作产生影响，故建议护士人数达国际标准会较佳。

家属质疑若无断药是否仍有一线生机　　

家属关注，若“大B”不需要依赖肾上腺素，为何院方会不断调整肾上腺素的剂量。JALAL 回应，自己事后分析数据才得出“大B”没有依赖肾上腺素的结论，惟当时医生不知道肾上腺素会否有效，故不断调整剂量以观察病人反应。家属提问，若院方没有意外地导致“大B”断药，“大B”是否仍有一线生机。JALAL 明言，当时已提供最大剂量的强心药，惟“大B”的心脏出现结构性问题，未必可以恢复正常功能，尽管不能排除任何可能性，惟生存机会微乎其微。

家属质疑，未开启强心药输注管活栓时，“大B”的状况处于垂死边缘，惟开启活栓后血压一度回升，亦获医生告知情况稳定。JALAL 坦言，“大B”的情况由午夜时分开始已是极度严重(Extremely Poor)，情况属于危殆，而根据维生指数，亦没有见到开启活栓后其情况有所改善。JALAL 解释，开启活栓后，肾上腺素确实可以令血压指数在短时间飙升，惟不代表心的输出率足以维持身体循环，故并不能单凭血压指数判断病人的情况，纵使血压指数回升，但不代表“大B”的情况有改善。

案件由死因裁判官周至伟主理，医管局列利害关系方，由4男1女陪审团审理。死者余沛霏于出生后翌日离世。死者于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，出生后须留医新生儿深切治疗部，期间院方为死者进行急救治疗，最后双亲决定放弃抢救。死者的孖生妹妹“细B”则情况稳定。

案件编号：CCDI-478/2024(SH)
法庭记者：黄巧儿