儿童医院心脏骤停事故 根源分析揭护士离床无交接 6岁病童仍留医情况严重

香港儿童医院今日（26日）公布6岁男童因呼吸机喉管暂时脱离致心脏骤停的医疗事故根源分析报告，指事故主因是涉事护士私自离床核对药物且未作临床交接，加上病房“警报疲劳”及警报音量不足而酿成。院方已向家长致歉，并正对涉事员工跟进及采取适当纪律行动。

涉事男童目前仍在儿童深切治疗部留医，情况严重，医疗团队会紧密监察其临床情况并提供适切治疗。至于涉事员工，院方正按既定的人力资源政策进行跟进，在需要时会采取适当的纪律行动。

护士离床核药未作交接 仪器警报音量不足

该名患有自身罕见疾病的6岁男童，于2025年12月24日入住香港儿童医院，并于今年3月25日接受全身麻醉的介入程序。虽然手术过程顺利，病人术后亦按计划转往儿童深切治疗部接受呼吸机支援治疗，惟翌日早上却发生严重医疗事故。3月26日早上7时29分，一名护士发现病人心脏骤停，医护人员随即为他进行急救，并在过程中发现其气管插管的连接头脱离，于是立刻重新驳回喉管。男童最终在早上7时36分回复心跳，惟院方事后检视临床监察仪器纪录，证实病人在早上7时20分已开始出现心脏骤停。

根源分析委员会经调查后指出，今次事故由两个主要因素共同导致。首先，负责照顾该名病人的护士当时离开了床边，前往进行核对药物的工作，但其在离开前并未与其他护士进行临床交接，且其当时身处的位置亦超出了医疗仪器及监察仪警报的可听范围。

其次，儿童深切治疗部本身的病人安全措施未臻完善，包括医疗仪器及监察仪的警报音量设定标准、临床交接以及指定护士伙伴协作等安排均有欠妥当，未能有效防范及顾及职员出现“警报疲劳”的现象。

香港儿童医院。

委员会倡明确临床交接制度

根源分析委员会就此提出五项改善建议，包括制定清晰内部政策，明确界定儿童深切治疗部护士的核心工作范围、临床交接安排，及指定护士伙伴制度，确保护士离开照顾的病人床边前，必须互补岗位及正式交接；确保护士在接更后的指定时间内完成病人情况评估及临床记录；加强全体员工的警报管理培训，以妥善应对警报，及减少“警报疲劳”；加强定期检查床边及中央监察仪，确保警报音量清晰可听，以及显示功能运作正常；提供优化医疗团队管理训练，改善职员之间的合作、沟通及临床决策，从而提升病人安全。

香港儿童医院指接纳报告的全部建议，并已开始推行各项重要的改善措施，包括加强职员在床边的互相替补和交接安排，以及加强仪器安全检查（特别是警报音量设定），未来亦会继续执行其他跟进项目。

院方表示，已向病人家长详细解释报告内容并致以衷心歉意，未来将会与家长保持密切沟通，并提供一切所需协助。