医疗事故｜屯门医院75岁翁“通波仔”期间亡 疑涉导管接口异常致病人冠状动脉出现气泡

屯门医院今日（14日）公布一宗医疗风险警示事件，一名患有慢阻肺病及高血脂等长期病患的75岁男病人，5月6日因慢阻肺病情况恶化入住本院内科及老人科病房，病人其后因急性冠心病引发心肌梗塞，获安排于5月11日接受经皮冠状动脉介入治疗（俗称“通波仔”手术）。

手术期间两次发现病人冠状动脉现气泡 最终揭导管末端接口有异常

在手术期间，病人的冠状动脉造影显示有气泡出现，医护人员立即检查血压监测装置等连接设备，未发现异常，病人当时情况稳定；医护人员经临床评估后继续进行手术，并持续监测连接设备及病人情况。约30分钟后，医护人员再次发现病人的冠状动脉出现气泡，病人随后心跳减慢及血压骤降，医护人员随即为病人急救，惟病人情况持续恶化，并于同日离世。

屯院成立根源分析委员会调查事故，范围涵盖相关设备、程序流程、操作，以及其他可能与事件相关之因素，于8星期内完成报告并提出改善建议。资料图片

医护人员经初步检视手术流程及检查手术设备后，发现其中一条导管末端的螺旋嘴接口出现异常。一般而言，用于经皮冠状动脉介入治疗的各条导管、接口等设备应为完全密封，以防止微小气泡进入血管。
　　 
屯门医院对病人离世感到非常难过，已与病人家属会面，详细解释事件及致以深切慰问。院方会与家属保持紧密沟通及提供适切协助。

成立根源分析委员会作详细调查

院方已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报事件，并会成立根源分析委员会作详细调查，调查范围涵盖相关设备、程序流程、操作，以及其他可能与事件相关之因素，于8星期内完成报告并提出改善建议。院方已就事件通报相关设备的供应商及卫生署跟进，有关个案已转交死因裁判官跟进。
 
根源分析委员会成员名单如下︰
 
主席
陈颖思医生
玛丽医院内科副部门主管
 
成员
池翠怡
屯门医院内科及老人科部门运作经理
 
张伟文医生
医院管理局总办事处总行政经理（病人安全及风险管理）
 
谭利华医生
广华医院及东华三院黄大仙医院内科及老人科部门主管
 
黄子荣医生
博爱医院及天水围医院内科及老人科顾问医生
 
王伟民
香港肾脏基金会副主席

彭鸿昌认为医管局或需检视和降低包括照胃镜等医疗程序期间空气栓塞的整体风险。资料图片

病人组织 : 血管内不应有气泡  质疑如发现气泡应即时停止手术

社区组织协会干事（病人权益）彭鸿昌向《星岛头条》表示，事件详情仍有待医管局进一步解释，亦相信会从根源分析、委员会再作深入调查。不过他指，“通波仔”作为相当常见的医疗程序，今次出现如此严重后果，当然会引起很多病人关注。

彭鸿昌又提到，近期死因庭正进行一宗同样涉及相信是“空气进入血管导致空气栓塞而致命”的聆讯，认为医管局或需检视和降低包括照胃镜等医疗程序期间空气栓塞的整体风险。

他亦指，医护于手术途中曾发现病人血管有气泡进入，但检查后未见仪器有误，故继续手术。他认为有关说法虽仍待院方确定，但指正常血管内不应有气泡存在，质疑如发现气泡，应否即时停止手术并确定来源、马上处理，“让气泡不要再沿血管到其他地方？”他表示，期待当局稍后时间解答。