明爱医院切盲肠切错输卵管 调查报告揭受训医生评核框架不清 未能评定能否独立处理紧急手术

明爱医院公布早前一宗切除阑尾手术的医疗风险警示事件调查报告。报告指出,事件根本成因是院方对受训医生的临床实践评核框架不清晰,未能准确评定其独立处理紧急手术的能力。院方已向病人再次致歉,并会落实改善建议。
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轻度发炎致判断错误 误切输卵管
事发于今年6月18日,一名患有早期阑尾炎的48岁女病人,在明爱医院接受腹腔镜紧急阑尾切除手术。手术由一名正接受进阶外科专科训练的医生主理。手术期间,该医生在病人腹腔内发现一处轻度发炎的管状结构,判断其为发炎的阑尾并予以切除。
然而,病人术后因低烧及腹痛加剧,于6月25日再次接受电脑扫描,报告显示其阑尾仍未被切除。病理化验报告其后亦证实,早前手术中被切除的组织实为病人的输卵管。医疗团队遂于翌日为病人进行第二次手术,成功切除阑尾。病人现已出院。
委员会倡优化受训医生监督及评核
院方成立的根源分析委员会调查后认为,事件根本成因在于对受训医生的临床程序实践评核框架不清晰,未能准确评定受训医生是否具备能力独立进行紧急手术。委员会亦指出,涉事医生独立处理同类手术的经验有限,加上病人的身体结构差异及腹腔粘连增加了手术难度,共同导致了这次事故。
委员会建议院方参考现行指引,优化对受训医生的临床程序实践框架,涵盖监督、培训及评核等各方面。院方表示会跟进及执行相关建议,并已再次就事件向病人及其家属解释报告内容及衷心致歉,将继续提供所需协助。
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