屯门医院爆医疗事故 护士涉更换呼吸机喉管后忘记重新开机 48岁男病人一度心脏骤停

屯门医院爆出医疗事故。医管局表示，事件在昨晨（12日）发生。该院内一名在深切治疗部留医的男性病人，在使用呼吸机期间，因仪器未处于正常运行模式，导致心脏骤停。据了解，涉事人员为一名护士，在2022年离开医管局，至今年重返，在到深切治疗部前有再受训。

48岁男患者更换呼吸机期间心脏骤停2分钟

屯门医院表示，涉事病人为48岁男患者，因急性胰脏炎并发急性肾损伤及呼吸衰竭，于8月7日入院，在深切治疗部留医。病人情况持续危殆，医护人员于8月10日为其插喉并接驳呼吸机。

院方表示，昨日上午7时许，医护人员调校呼吸机为病人更换呼吸机喉管。4分钟后，病人血含氧量下降触发警报。医护人员检查期间，病人突然心脏骤停，经约2分钟急救后恢复心跳。医护人员于急救期间发现病人的呼吸机未处于正常运行模式，随即作出修正，呼吸机其后回复正常运作。

初步认为事件对病人无明显影响

病人事后清醒，能正确回应医护人员的指示。医护团队已详细评估病人的临床情况及进行相关检查，病人的维生指数维持稳定，并已为病人进行电脑扫描检查，初步认为事件对病人无明显影响。医护团队会继续密切监察病人的临床情况，并提供适切治疗。

屯门医院已联络病人家属解释事件，并会继续与家属保持密切沟通，提供一切可行协助。病人因自身疾病情况仍然于深切治疗部留医。

屯门医院爆出医疗事故。资料图片

养和医院深切治疗科主任李卫全指，需要换喉多是出于数种原因，如喉管出现损坏、阻塞等情况，或是基于恒常的更换步骤，“如有部分医院习惯每7日换喉管一次，惟此非必然之举，多数换喉是出于喉管有问题”。他续指，因在更换过程中因呼吸机会不断出气和喷气，故为操作方便，医护会将仪器转为待机，其后才再启动，“因待机模式原则上是暂停机器运作，故系统设计也不会再有提示，如响警号提醒要再着机”。

他指，除更换喉管，在测试病人能否自主呼吸时，医护也会试行将呼吸机待机，以进行观察，“那种情况下条喉会驳住病人，待机可长达1至2小时，故仪器设计也不会一待机即响”。

大脑缺氧3分钟以上  脑细胞便会开始受损死亡

对缺氧造成的影响，李卫全分析按照当局公布，病人在换喉后4分钟出现血氧含量下降，实际的缺氧时间难测，但“一停咗供氧便出现心脏骤停，即血气含量已降至极低，属较危急情况，因心跳停会无血供应上脑部”。他指，一般而言大脑缺氧3分钟以上，脑细胞便会开始受损死亡，“但今次病人在2分钟后搓番起，算是一个比较快的时间，事后病人亦清醒，相信对脑部的损害较少”。

立法会议员陈凯欣指，目前公院仍有数千名护士短缺，担心同类事件一再出现，是人手不足导致。资料图片

至于玛丽医院上月底发生同类“抽痰后无重开呼吸机”事故，据了解今次屯院事故亦涉及有7年经验的护士，是否揭示公院相关处理程序出问题？李卫全坦言，因换喉属于预定程序，医护理应在待机或关机后，再重新启动仪器，“指引不是用来处理这些问题，而是在工作中有无用心用脑思考每个步骤，不能单纯推给指引不足”。

议员: 公院护士短缺  担心同类事件一再出现

立法会议员陈凯欣指，目前公院仍有数千名护士短缺，担心同类事件一再出现，是人手不足导致，“公院深切治疗部虽然是1比1照顾，但私院的人手可以是2比1，多些同事帮忙，也可互相提醒”。她续指，当局亦需检视医疗仪器是否出现老化现象，“可能是机械老旧，要大力襟才会重启，现阶段不宜完全归究于人为错误，仍要仔细调查”。

陈凯欣续指，对比上次玛丽医院事故未作主动公布，今次屯门医院在事发后翌日交代已属进步。但比起对外解说，她认为内部的解说同样重要，“像早前插错鼻胃喉等事故，也是一而再，再而三地出现，医管局需多开内部宣讲会，提醒同事问题非单一医院独有，全部联网也应警觉”。她又建议当局可检视能否多用科技手段，如通过仪器自动量度血压，或允许培训非专职人员参与派药等程序，减省医疗专职人员的工作量，以更好照顾病人。