公院惊现纱布遗留病人阴囊事件 事主因有分泌物自行刺破阴囊始揭发

公院发生纱布遗留在病人阴囊事件。一名病人接受睾丸切除术及引流手术，每个阴囊伤口内填塞一条纱布，左侧睾丸则覆蓋油性纱布。外科医生为其更换纱布，记录写上“所有敷料已移除，并更换两条纱布”，油性纱布却留在左侧阴囊内。尽管护士向医生确认后，护理记录写为“伤口内仍留有一条油性纱布”，但病人所住两间医院泌尿科团队均选择不进行进一步伤口探查，普通科门诊护士更换为他每日更换纱布时，亦未注意到油性纱布。病人手术后两个月发现阴囊有分泌物，自行刺破阴囊，伤口处出现白色物质，临床探查从阴囊伤口取出两块分别6cm x 7.5cm及18.5cmx7.5cm的油性纱布碎片。

事主接受睾丸切除术及引流手术

医管局今日（27日）发表最新一期《风险通报》期刊，去年第三季录得7宗医疗风险警示事件，分别是4宗错误部位施行程序个案、2宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案，及1宗产妇因自身危疾(肺动脉血管栓塞)分娩后不幸死亡个案。其中一宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案，一名患者因右侧睾丸疼痛入公院，并接受阴囊探查和双侧睾丸固定术。他后来出现阴囊伤口感染，接受睾丸切除术及引流手术，每个阴囊伤口内填塞一条纱布，左侧睾丸则覆蓋油性纱布。

纱布。《风险通报》

被问及更多个案详情 医管局：无补充

因应患者术后腹股沟疼痛，外科医生为病人更换纱布，尽管记录上为“所有敷料已移除，并更换了两条纱布”，油性纱布却留在左侧阴囊内。护士向医生确认后，护理记录才写为“伤口内仍留有一条油性纱布”。不过，患者出院后每日于普通科门诊换药，护士只更换纱布，未注意到油性纱布。手术后两个月，病人发现阴囊有分泌物，自行刺破阴囊，伤口处有白色物质，临床探查从阴囊伤口取出两块分别6cm x 7.5cm及18.5cmx7.5cm的油性纱布碎片。

值得留意的是，患者在入院公院，以及后来在另一公院的超声检查均有显示，其左侧阴囊内疑似有手术材料。惟两间医院泌尿科团队均选择不为病人进行进一步伤口探查。

医管局经调查后总结，这宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案有5个学习要点：

1. 避免在深腔内使用油性纱布填塞
2. 保持所有填塞材料的3厘米尾部留在皮肤表面
3. 加强外科医生在手术记录中准确记录填塞信息
4. 加强病房护士审查围手术期护理记录
5. 加强对超声报告中疑似手术材料滞留的警觉性

本网向医管局查询涉事公院名称、病人状况、涉事医疗人员有否受警告/惩罚、院方有否就事件向病人道歉等。医管局周二（28日）透过电话回复指，按一般惯例，对《风险通报》内个案无补充。

另外，一名未曾进行产前检查、怀孕24周孕妇，去年第三季因心跳过快高血压，送至公院急诊室时情况危殆，临床诊断为疑似妊娠毒血症和阴道出血，送至产房时确认胎儿宫内死亡。该孕妇自然分娩产出胎尸，惟出现胎盘分离，转送手术室进行紧急取出胎盘，期间心脏骤停，最终死亡。超声波检查显示，孕妇右心室有大肿块，最终诊断为严重肺栓塞、“双胎妊娠完全性葡萄胎”、以及男婴死胎。医管局指，调查后认为该孕妇已获及时和适当治疗。

记者 萧博禧