医疗事故︱东区医院实习医生误判位置 76岁翁被插错鼻胃喉落肺 留医ICU
公院半年内发生两宗插错鼻胃喉事故。东区医院一名准备接受大肠镜、有吞咽困难的76岁男病人，周三（9日）被发现鼻胃喉错误置入肺部支气管，情况一度转差，目前仍留医深切治疗部，情况危殆，经治疗后情况已渐趋好转。
院方将成立委员会调查 8周内交报告
院方表示，初步调查发现，负责检查X光片的实习医生，错误判断鼻胃喉位置，导致事故发生。院方已即时提醒临床部门加强对实习医生培训和督导，提醒医护在放置鼻胃喉时需注意之处，亦会成立根源分析委员会调查事件及提出建议，预计在8周内交报告。
港岛东医院联网质素及安全总监何婉霞表示，病人周三上午入院，原定今天（10日）进行大肠镜检查。护士安排病人放置鼻胃喉，用以喂食肠道清洁药物 ，之后按程序进行听诊及进行酸碱测试，惟无法确定鼻胃喉位置，故再安排X光检查。
她续指，X光检查结果由实习医生查看，该实习医生看后指示护士喂食药物，病人喂食药物后约一个小时感不适，出现腹痛、气促及血氧饱和度下降，护士随即停止输注，并找其他医生再检视X光影像，发觉实习医生错误判断鼻胃喉位置，鼻胃喉被怀疑放置在病人支气管。医护人员即时安排抽回已输注进病人肺部的液体，由于病人临床情况曾经短暂转差，院方亦安排病人转入深切治疗部作进一步监察。
病人经治理后情况改善 暂维持以呼吸机通气
东区医院深切治疗部主管沈海平表示，输注入病人肺部的肠道清洁药物 会导致短暂性急性肺水肿和急性肺损伤，不会长期破坏肺部，病人昨日下午转入深切治疗部，医护为病人插管、接驳呼吸机、用药提升血压等，一系列治疗后情况有改善。他补充，由于病人肺部情况仍未适合拔喉，会暂时维持机械通气，“希望他接下来两至三天左右能够拔喉，如果病人拔喉情况稳定，当然也会转回普通病房。”
连同伊利沙伯医院今年6月发生的事故，公院半年内已发生两宗插错鼻胃喉事故，均涉及实习医生错误判断。伊院事故的根源分析委员会今年8月发表报告，其一项建议是主诊医生要复核病人X光片。
被问到有否跟循建议、覆检是否必须？何婉霞称不是“一刀切”。她解释，实习医生已在医学院学习看X光片，实习前亦有接受三个星期培训，当中包括鼻胃喉X光检查要点；工作层面上，实习医生可找具经验医生确认，督导医生亦会视乎实习医生经验及能力，判断需给予多少督导。
东区医院行政总监苏洁莹补充，院方在事故后已通告所有实习医生“一定要将我们现有的，可以培训到的资料，或者我们的教材，即时要看多一次”；亦通告所有实习医生直属上司，要评估实习医生能力，加强督导和监察。
另院方已联络病人家属解释事件及致歉，并会继续与家属保持密切沟通，提供一切可行协助。
伊利沙伯医院今年6月亦发生插错鼻胃喉事故，一名需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，被发现鼻胃喉错误置入支气管近2天。医管局今天表示，该名病人仍在深切治疗部留医，情况危殆。
根源分析委员会成员名单
主席
黄立己 医管局质素及安全总监
成员
伍文辉 屯门医院内科及老人科顾问医生
梁雅仪 医管局高级行政经理（护理）
周雪明 医管局高级行政经理（病人安全及风险管理）
何婉霞 港岛东医院联网质素及安全服务总监
莫浪秋 港岛东医院联网护理总经理
记者 萧博禧
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