联合医院事故︱根源分析报告揭病人入住正值护士交更 忙于交接忽略平板电脑指令

联合医院3月1日公布一宗未有正确使用电子维生指数纪录系统事件，一名89岁男病人离世后，院方发现护士未有按照医生指示，每4小时为病人记录电子维生指数。院方及后成立根源分析委员会调查事件成因及提出改善建议，委员会已完成调查及向医院管理局总办事处提交报告，并提出4项建议。

已联络家属解释调查结果

院方已联络家属解释调查结果，并再次向家属致以深切慰问，指会继续为家属提供所需协助。院方会跟进及落实有关建议，防止同类事件再次发生。有关个案已转交死因裁判官跟进，以确定死因。

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联合医院管理层3月1日会见传媒交代事件。刘骏轩摄

 

医管局九龙东联网行政总监暨联合医院行政总监杨谛冈。刘骏轩摄

 

联合医院内科及老人科部门主管黄思豪。刘骏轩摄

 

基督教联合医院护理总经理邓少强。刘骏轩摄

 

联合医院。资料图片

 

4项改善建议：

• 重新设计工作流程，将平板电脑设置在靠近护士站电脑的位置，加强工作效率及减低出错风险
• 与资讯科技及医疗信息部门探讨提升电子维生指数纪录系统
• 加强执行护士临床交接指引，将检视电子维生指数系统内的纪录及病人维生指数评估纳入恒常临床交接的程序
• 提醒医护人员加强使用电子维生指数纪录系统，包括维生指数图表，去监察病人的维生指数状况

联合医院急症室。资料图片

 

调查报告指，一名患有糖尿病及高血压的89岁男病人，因呕吐及发烧到联合医院急症室求诊，并于2月21日中午获安排入住内科病房，当时病人已退烧及情况稳定。病人入住内科病房后，医护人员为病人量度血压、脉搏及血含氧量等维生指数，并记录于电子维生指数纪录系统。

医生于中午约12时半检查病人后，为病人处方抗生素、胰岛素及静脉输液，及每隔4小时为病人量度血压、脉搏及血含氧量。护士其后按医嘱，为病人注射抗生素、抽血、验血糖及注射胰岛素以控制血糖水平；亦协助病人服用药物、更换静脉输液及每隔4小时协助病人转身，预防出现压疮。至翌日清晨4时45分，医护协助病人转身，当时病人反应正常，并无明显不适，期间情况稳定，未有异常情况。

清晨约5时半，医护人员发现病人心脏停顿，床边有呕吐物，即时为病人进行抢救，病人延至5时58分证实死亡。

医护人员其后检视病人的临床纪录时，发现护士在病人前一日中午入住内科病房时首次为其量度维生指数后，一直未有再量度，亦未有将每隔4小时监察维生指数的指令输入电子维生指数纪录系统中。

平板电脑位置远离护士站

根源分析委员会调查后发现，引入电子维生指数纪录系统后，病房需要更改过往的工作流程，护士在处理病人入院程序时，要分别在护士站的电脑系统中输入护理指令，及在平板电脑输入与电子维生指数纪录系统有关的指令，但平板电脑放置在病房内远离护士站的位置。

而病人入住病房时正值护士交更时间，护士于交接收症指示，在完成电脑系统的输入操作和各项医疗程序后，由于对新工作流程不熟悉，而忽略了于平板电脑输入电子维生指数指令的部分。

护士在临床交接工作中，未有覆检医生就新入院病人要求的指令及未有恒常检视所有病人的电子维生指数纪录是否齐全及有否更新，令护士不察觉系统未有输入病人的电子维生指数指令。

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