威院婴死亡疑药量细警报未响

威尔斯亲王医院一名早产婴儿死亡，医管局多方面未交代。

（星岛日报报道）沙田威尔斯亲王医院发生严重医疗事故，一名不足28周、有先天性心脏问题的早产婴儿，在接受输注强心药物期间，输注管的活栓未开启，婴儿其后死亡。医院管理局于前晚深夜发稿公布事件，但输注管活栓未开启的原因、涉事医护的人数及其资历等均未有交代。医务卫生局局长卢宠茂昨早指医管局稍后会交代事件，自己感到痛心及伤心。有公立医院儿童及青少年科顾问医生解释，医护为病人注射药物的程序严谨，需作“三核五对”，负责的两名人员要签名作实，并每小时检查“落药”情况。至于警报器未有即时响起，或与剂量极少有关。
事件于本月13日星期二发生，事发2日医管局仍未披露相关细节。本报昨日向医管局查询涉事医护的人数、相关人员是否已停职，以及相关仪器是否出现故障，至昨晚截稿前未有回复。据了解，在处理上述输药过程，一般涉及一个团队，即今次涉事医护人数多于一人。
注射程序严谨须“三核五对”

 

不过，医管局昨晚安排玛嘉烈医院儿童及青少年科顾问医生方乃聪接受传媒访问，讲解惯常做法。他指，由于初生婴儿体重很轻，需要注射的营养液或输液分量很少，当分量太少时，仪器的警报器未必即时响起。他指，医护为病人注射药物有相当严谨的程序，过程经历“三核五对”，包括所开的药物种类、分量、“落药”方式等，而所有过程都由两人合作进行及签名核实。他又指，“落药”过程中相关同事一般会检查活栓，并调教正确的输液速度，确保输液管道畅通，通常每隔1小时会检查“落药”情况。

 

今次个案相隔50分钟才响起警报，方乃聪指，对深切治疗部病人的监察次数会比普通病房的病人多，护士大约每小时会为病人检查一次，视乎不同个案再判断是否需要加密，惟他指恒常每小时1次的检查已相当密，若每个个案都加密监察次数，需要大量人手。

 

他续说，事件中护士发现婴儿须更改药物的程序，或可证明监察维生指数的仪器运作正常，但就未有解释为何病人“断药”后，维生仪器未能发现。

 

公立医院的输注仪器普遍采用“三向接头输注管”，若要输入强心药，要先根据病人体重稀释，在仪器上装上针剂，调整合适分量，再接驳到病人的静脉注入口，将三向接头调校至正确的方向，强心药就会注入病人体内。深切治疗科专科医生李卫全指，若转动时扭得不好，有时会扭错方向，或扭歪了、原来未开，都未必发觉得到。而仪器会监测压力，当压力愈高、高于设定的指标，就会响警报，代表整个通道有地方阻塞。在注射强心药时，亦需要护士实时监测病人的心跳及血压，确保发挥到足够的药效。

 

香港西医工会前会长、儿科专科医生杨超发称，输注仪器在约50分钟后发出警报十分危险，质疑“点解会咁耐”。他又指，对于新生儿深切治疗部的病人而言，应更小心看护，“护理人员一定要睇实个屏幕，或考虑3个字至半个钟入去望一望”。他怀疑事件与入院人数众多但却人手不足有关。

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