老翁转病房期间无开氧气瓶后身亡 专家证人指会导致整体情况恶化 认为事件属医护“睇漏咗”

79岁老翁前年在明爱医院留医时，出现腹疼及血含氧量下降，被转移到深切治疗部期间，疑院方没有打开老翁的氧气瓶气阀，老翁终在同日证实不治身亡。死因庭今展开第4日死因研讯，家属关注，运送过程中没有氧气供应，会否导致死者缺氧死亡。负责为死者解剖的医生明言“会导致情况恶化”，专家证人亦指若有氧气供应，或能维持死者的血含氧量，避免心室颤动，直指此次事件属医护“睇漏咗”。

医生指肺炎会致缺氧 肠黏连则致反刍

明爱医院时任病理科副顾问医生高扬引述死者的解剖报告指，死者的支气管有少量棕色物，肺部多处有异物，与胃内容物等吻合，右肺上叶有明显炎症反应，故认为吸入性肺炎是存在。另外，死者的小肠及大肠有管道扩张及黏连，根据血液培植报告显示，死者血液有细菌，属2种在肠道常见的细菌。高认为，死者的直接死因是吸入性肺炎连带败血症，在死前一段时间出现的非直接前因是黏连性肠阻塞。

高解释吸入性肺炎连带败血症，是死者吸入异物后，消化道有细菌，并在肺部产生炎症，胃酸等会刺激肺部，肺部受损，细菌进入血液后形成败血病。高直言，肺炎会导致死者缺氧，败血病则会导致身体休克，令器官供血不足致死。高被问及，为何会有异物入肺时，则回应死者患黏连性肠阻塞，会导致肠道不畅通及反刍，肠内容物不能向下排出。高补充，患黏连性肠阻塞会出现腹疼等症状。

死者女儿。刘骏轩摄

屯门医院深切治疗部部门主管邓伟明。刘骏轩摄

转移过程无打开氧气瓶会导致病人情况恶化

高续供称，死者的肠道不畅通，肠内容物不能向下排出，或导致内容物向上涌，死者将内容物吸入肺，异物的刺激致肺部发炎，炎症令细菌入血，出现败血病，终导致死者身亡。家属关注，死者由眼科病房转送至深切治疗部的过程中，院方没有打开氧气瓶气阀，会否导致死者缺氧死亡。高回应“会导致情况恶化”。

屯门医院深切治疗部部门主管邓伟明以专家证人身份作供，指根据院方资料显示，死者入院时清醒、没有发烧、脉搏正常、能自主呼吸，向医生透露有作呕的感觉后，医生安排死者服用止呕药。翌日上午，死者表示感昏昏欲睡、有喘气情况、低烧、血压下跌及肚胀，医生建议插鼻胃喉惟不成功，决定将死者转至深切治疗部。邓指，医院纪录有列名加大氧气瓶的氧气量，惟没有显示有开启氧气瓶的纪录。在转移的过程时，死者氧气量下跌及不清醒，直到抵达深切治疗部后才发现没有开启氧气瓶。

屯门医院ICU主管指找不到转移病房过程纪录

邓引述医院指引，运送重症病人时必须将过程纪录下来，惟就此案未能发现任何运送纪录。而且根据指引，医护使用氧气瓶前必须检查是否过期、氧气容量是否足够等，其后要开启氧气瓶气阀，然后才调节度数。在事发后，明爱医院的根源报告表示，眼科病房同事运送病人“唔够经验”，而且在使用氧气瓶时听见有气体喷出的声音，故认为气阀已被开启。

邓根据就死者医疗报告的观察，发现死者初时已提及有作呕及腹疼的情况，而死者过往亦有肠部有关的相关病历，医生理应要及早为死者检查及安排X光。邓指，若及时为死者插鼻胃喉，或能抽走阻塞的胃容物，减低死者情况转坏的机会。至于关于氧气瓶的处理，最理想应由一个人负责所有步骤，若分工时，则理应有良好的沟通，指明由谁负责什么工序。邓明言，尽管护士理应要在运送病人前，惟医生属“最终负责”，直言“医生都应该要检查下嘅”，此次事件属医护“睇漏咗”。

供氧能维持病人血含氧量避免心室颤动

死因裁判官周至伟关注，使用氧气瓶是否治疗手段时，邓回应“俾氧气唔会令佢好，医唔到病”，惟能令死者身体有氧气运作。邓被问及，若死者有一段时间没有氧气供应会出现的情况时，邓指“身体会转差”，若有氧气的话，或能维持死者的血含氧量，避免心室颤动。家属关注，吸入性肺炎是否可以治疗时，邓确认。

死者大女陈词时哽咽道，死者原本因眼科手术入院，她住院首晚探望死者时，死者仍“好地地”，惟翌日却接获死者的病危通知，她赶至医院时却得知死者已离世，指“我哋全家都无见到最后一面”。

死者大女：相信唔系死于自然，唔开氧气樽系事实

大女怒指，其后更得知死者的氧气樽没有开启，维持4至5分钟没有氧气，在是次研讯中，院方从没有否认“无开过氧气”，直言院方此举或致死者缺氧身亡。大女续称，“肠塞根本唔系致命疾病，早啲发现会唔会有得救”，并指“相信唔系死于自然，唔开氧气樽系事实”。所有证人作供完毕，周官将案件押后下周一开始引导陪审团。

死者陈全福终年79岁，生前为退休人士，没有长期病患，私家医生在2023年5月诊断死者患柏金逊，遂转介死者到玛嘉烈医院治疗。死者在玛嘉烈医院留院1周后，发现死者右眼白内障，遂将死者排期在同年9月到明爱医院进行手术。死者同年9月入院时被发现高血压，手术期押后至同年11月29日进行，死者在11月27日入院等候手术，翌日离世。

案件编号：CCDI-989/2023(SH)
法庭记者：黄巧儿