威院病人鯁死｜明愛醫院去年曾發生類似事故 陳凱欣批醫管局無汲取教訓：不能接受

威院發生因「餵錯餐」導致病人鯁死的醫療事故，而事實上同樣事件非首次發生，去年五月明愛醫院亦有病人因被「餵錯餐」而亡。立法會議員陳凱欣直言情況不能接受，直言醫管局未有就上次事故汲取教訓，「人命死咗就追唔返」。本身是醫生的立法會議員林哲玄則認為，若病人有認知障礙、神志不清，必需要小心處理，亦應明確寫出可食用的餐種。

明愛醫院事故調查報告曾倡設移除「DAT」選項

去年5月明愛醫院曾發生一因醫護人員理解「DAT」（意指可恢復進食平日食物）指示有落差，導致「餵錯餐」，最終一名75歲老翁鯁死。翻查當時就事件成立的根源分析委員會報告，委員會曾建議在所有表格及電子系統內移除「DAT」的膳食種類選項，以消除歧義。

不過，今次事件中，威院醫生仍向指示護士安排病人「DAT」。陳凱欣批評，當時事故的調查報告中已就「DAT」提出不同建議，其中包括要改善病人評估、溝通以至提供膳食方面的管理流程，認為局方未有就上次事故汲取教訓，希望今次當局會正視事故，並向各醫院、聯網作出提醒。

陳凱欣：事件涉及連環出錯

陳凱欣又指出，今次事件涉及連環出錯，因為病人若有認知障礙、吞咽困難等，亦可能會有言語不清等容易發現的表徵，若醫生、護士及前線人員識別到，為其提供合適的糊餐已經可避免事故發生。同時，若病人無法提供身份證明文件，醫生更需提高警覺，進行更詳細的臨床評估及撰寫相關指示。她亦質疑當局將「DAT」預設為正常餐，即預設病人沒有吞咽困難，做法存在很大問題。

林哲玄：不應該矯枉過正取消「DAT」

今次事件亦令人質疑為何醫生不作出更精準的指示以避免誤會，本身是醫生的立法會議員林哲玄說，醫生一般發出「DAT」的原則是病人清醒，且該次疾病不涉腸胃、吞咽問題等，便可由病人自行決定吃甚麼。不過若病人神志不清、表達能力愈差、精神行為受限，則必需加倍小心，醫生進行評估時需寫得更清楚，例如寫下可食用哪種飯餐，甚至標明份量等，而護士、前線人員亦一旦有任何懷疑，亦應向醫療人員報告。

對於去年事故之後，根源分析委員會曾建議取消「DAT」指示。林哲玄認為，醫管局作為最大的公營醫療機構，需考慮安全、統一機構服務方式和指令等因素。

以醫生角度，「DAT」有其合適情況，亦有禁忌情況，認為不應該矯枉過正取消「DAT」，例如病人手部骨折，但仍「行得走得」則仍可以採用。

彭鴻昌：若涉事護士更加盡職可避免事件發生

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌就指，雖然兩宗事故同樣涉及「DAT」，但性質不同，去年事故是由於醫護人員對有關指示的理解有落差所致；而今次則是系統設置出現問題，而且醫護人員餵食前亦未有重新檢查病人的病歷，直接為其提供正常餐。他認為，若涉事護士更加盡職，於餵餐檢視相關資料，便可以避免事件發生。

今次事件中，病人因未能提供身份證明文件而需使用「虛擬身分號碼」，令護士未有檢視其過往病歷。彭指出，以往亦有因未能提供身份證，導致無法檢視病人過往病歷而引發的事故，認為醫管局需考慮採用其他方法，例如以生物認證、指模等識別病人身份。