威院病人鲠死｜明爱医院去年曾发生类似事故 陈凯欣批医管局无汲取教训：不能接受

威院发生因「喂错餐」导致病人鲠死的医疗事故，而事实上同样事件非首次发生，去年五月明爱医院亦有病人因被「喂错餐」而亡。立法会议员陈凯欣直言情况不能接受，直言医管局未有就上次事故汲取教训，「人命死咗就追唔返」。本身是医生的立法会议员林哲玄则认为，若病人有认知障碍、神志不清，必需要小心处理，亦应明确写出可食用的餐种。

明爱医院事故调查报告曾倡设移除「DAT」选项

去年5月明爱医院曾发生一因医护人员理解「DAT」（意指可恢复进食平日食物）指示有落差，导致「喂错餐」，最终一名75岁老翁鲠死。翻查当时就事件成立的根源分析委员会报告，委员会曾建议在所有表格及电子系统内移除「DAT」的膳食种类选项，以消除歧义。

不过，今次事件中，威院医生仍向指示护士安排病人「DAT」。陈凯欣批评，当时事故的调查报告中已就「DAT」提出不同建议，其中包括要改善病人评估、沟通以至提供膳食方面的管理流程，认为局方未有就上次事故汲取教训，希望今次当局会正视事故，并向各医院、联网作出提醒。

陈凯欣：事件涉及连环出错

陈凯欣又指出，今次事件涉及连环出错，因为病人若有认知障碍、吞咽困难等，亦可能会有言语不清等容易发现的表征，若医生、护士及前线人员识别到，为其提供合适的糊餐已经可避免事故发生。同时，若病人无法提供身份证明文件，医生更需提高警觉，进行更详细的临床评估及撰写相关指示。她亦质疑当局将「DAT」预设为正常餐，即预设病人没有吞咽困难，做法存在很大问题。

林哲玄：不应该矫枉过正取消「DAT」

今次事件亦令人质疑为何医生不作出更精准的指示以避免误会，本身是医生的立法会议员林哲玄说，医生一般发出「DAT」的原则是病人清醒，且该次疾病不涉肠胃、吞咽问题等，便可由病人自行决定吃甚么。不过若病人神志不清、表达能力愈差、精神行为受限，则必需加倍小心，医生进行评估时需写得更清楚，例如写下可食用哪种饭餐，甚至标明份量等，而护士、前线人员亦一旦有任何怀疑，亦应向医疗人员报告。

对于去年事故之后，根源分析委员会曾建议取消「DAT」指示。林哲玄认为，医管局作为最大的公营医疗机构，需考虑安全、统一机构服务方式和指令等因素。

以医生角度，「DAT」有其合适情况，亦有禁忌情况，认为不应该矫枉过正取消「DAT」，例如病人手部骨折，但仍「行得走得」则仍可以采用。

彭鸿昌：若涉事护士更加尽职可避免事件发生

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌就指，虽然两宗事故同样涉及「DAT」，但性质不同，去年事故是由于医护人员对有关指示的理解有落差所致；而今次则是系统设置出现问题，而且医护人员喂食前亦未有重新检查病人的病历，直接为其提供正常餐。他认为，若涉事护士更加尽职，于喂餐检视相关资料，便可以避免事件发生。

今次事件中，病人因未能提供身份证明文件而需使用「虚拟身分号码」，令护士未有检视其过往病历。彭指出，以往亦有因未能提供身份证，导致无法检视病人过往病历而引发的事故，认为医管局需考虑采用其他方法，例如以生物认证、指模等识别病人身份。