雙胞胎早產大B出生翌日亡 兒科專家稱：無開強心藥輸注管活栓屬人為誤差 但非直接促成女嬰死亡

雙胞胎女嬰的「大B」2023年在威院出生翌日死亡，家屬質疑強心藥輸注管活栓沒有開啟，死因庭今續研訊。兒科專家供稱，「大B」患有結構性心臟異常，出生後數小時內情況已持續惡化，儘管沒有開啟強心藥輸注管活栓屬「人為誤差引致」，惟「大B」的情況在醫療事故發生前「已經走下坡」，分析維生指數等數據後認為「藥物事故沒有直接促成(大B)死亡」，明言其情況已是不可逆轉，即使沒有事故「（大B）最終相當可能都會死亡」，惟同意院方理應盡快向家屬坦承披露事故。

出生5小時內心臟功能持續惡化

兒科專家Dr. Khair JALAL引述報告指，「大B」余沛霏的母親羅嘉倩在懷孕期間已是「高風險懷孕情況」，通過超聲波檢查到死者出現心臟異常及輕度至中度肺動脈瓣狹窄的情況，醫生亦有密切監察其情況，若死者足月出生能有機會進行手術介入。惟在2023年6月12日，醫生檢查到「細B」氧氣供應不足，有機會宮內死亡，若雙胞胎任何一方死亡，亦會對另一方造成影響，遂進行剖腹分娩。惟當時「大B」不足2公斤，體重未足以進行手術，但出生後發現其肺動脈瓣狹窄的情況是嚴重，JALAL認為若能在手術前再進行心臟超聲波會較佳。「大B」及後因極早產，需要高級別的照顧及呼吸支援，遂於新生兒深切治療部留醫。

JALAL提及，「大B」留院新生兒深切治療部後，出現新生兒持續肺壓高，其肺動脈瓣發育不良及心臟功能受損等，院方亦嘗試調節呼吸機及強心藥的劑量。JALAL同意，輸注強心藥需使用輸注管活栓，是普遍的醫療做法。惟沒有指引關於活栓的應用，而本案的事故是基於轉換不同濃度藥物時的活栓應用不妥，屬「人為誤差引致」，而非因決定使用活栓引致。JALAL補充，「大B」在出生後的5小時內，其心臟功能已經持續惡化，即使使用強心藥亦沒有辦法改善，直到凌晨已無法檢測到其血含氧量，並出現頑固性心塞功能障礙，明言其情況在事故發生前「已經走下坡」。

專家：藥物事故沒有直接促成大B死亡

JALAL根據數據分析指，「大B」在事故發生前的狀況已極差，而在凌晨3時許中斷腎上腺素輸注的約50分鐘期間，沒有發現平均動脈壓有明顯的大幅下跌，認為「大B」並沒有依賴腎上腺素的治療方式，故認為「藥物事故沒有直接促成（大B）死亡」。JALAL直言，院方為「大B」提供大劑量的強心藥都沒有效果，判斷屬醫療無效，而「大B」的情況基於心臟結構異常，身形較細及脆弱，故進行心外壓亦沒有用，認為放棄搶救的決定是適合的，因為「（大B）最終相當可能都會死亡」。惟認為院方仍需盡快向家屬坦承披露醫療事故。

JALAL補充，當時新生兒深切治療部的護士照顧3名嬰兒，惟根據國際標準，這些嬰兒需要高級別的護理及需要分配具備足夠經驗的護士，故需由護士1:1照顧嬰兒。JALAL同意，在夜更的護士比例1:2或1:3是不罕見的，但往往用藥錯誤大多數在夜更發生，儘管有指引規定護士進行獨立雙重核對，惟夜班醫護人員疲勞及人數限制等因素亦會對工作產生影響，故建議護士人數達國際標準會較佳。

案件由死因裁判官周至偉主理，醫管局列利害關係方，由4男1女陪審團審理。死者余沛霏於出生後翌日離世。死者於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，出生後須留醫新生兒深切治療部，期間院方為死者進行急救治療，最後雙親決定放棄搶救。死者的孖生妹妹「細B」則情況穩定。

案件編號：CCDI-478/2024(SH)
法庭記者：黃巧兒