双胞胎早产大B出生翌日亡 医生指加大强心药剂量仍无法逆转死者情况

双胞胎女婴的「大B」2023年在威院出生翌日死亡，死因庭今续研讯。新生婴儿深切治疗部主管供称，当时为「大B」提供的强心药剂量已达至可使用的最高份量，惟「大B」的心脏功能仍持续恶化，判断即使再加大强心药的剂量亦是医疗无效，无办法逆转「大B」的情况，终建议家属采用舒缓治疗，即在「大B」心脏停顿时不进行心外压，以避免死者承受痛苦。陪审团关注，若「大B」的强心药输注管活栓有开启，是否能令「大B」的情况好转。主管回应，「大B」的情况在事件发生前已急剧转差。

ICU主管指强心药已用最高剂量 再加亦无法逆转情况

新生婴儿深切治疗部主管马秉源医生引述死者余沛霏的医疗报告显示，死者在出生前的超声波已显示有肺动脉瓣狭窄及增厚的情况。死者母亲在2023年6月12日上午11时半进行紧急剖腹生产后，死者便出现早产并发症等症状，包括肺塌陷、左右心室肥大及心脏输出差等，其心脏功能属边缘状况，除了出现中度至严重肺动脉瓣狭窄外，亦出现肺动脉高血压、心脏输出下降等，建议注射米力浓及肾上腺素等强心药。惟死者的血压持续下降，即时多次提高强心药的剂量，死者的血液循环仍没有改善，四肢出现坏死状态，属顽固性心脏机能失调，没有任何手术能逆转死者的情况。

马强调，当时为死者提供的强心药剂量已达至可使用的最高份量，惟死者的心脏功能仍持续恶化，两边心脏心室衰竭，血压不断下降，判断当时即使再加大强心药的剂量亦是医疗无效，无办法逆转死者的情况，终建议家属采用舒缓治疗，即在死者心脏停顿时不进行心外压，希望在死者死亡时不要再加入创伤性的治疗，以避免死者承受痛苦，家属亦表示理解，故死者在同月13日下午宣告死亡。马解释，由于已无办法逆转死者的情况，为约1公斤的死者进行心外压会带来不需要的创伤及痛苦，例如肋骨断裂、皮肤出血等。

最初得知情况无即时向死者家属披露因资料不完整

马补充，自己的值班时间为上午9时至下午6时，6月13日上午巡房时，才得知凌晨3时许因肾上腺素输注管活栓没有开启，致有短暂时间未能为死者提供肾上腺素注射，并得知已有病房经理处理事件。马认为，当时要专注于处理死者当时的临床情况，且手上所得资料不完整，「唔足以同(死者)屋企人作出披露」，故没有即时将事故告知死者家属。马在死者死亡后，对事件有了初步的理解，已尽快告知家属，未能为死者提供肾上腺素注射约30分钟。马亦向家属表示会严正更进事件，向医院管理层汇报事件，并成立根源委员会独立调查经过及跟进情况，亦会继续向家属披露事件情况。

陪审团关注，强心药协助维持死者的血液循环，若在凌晨3时许有为死者提供肾上腺素，死者的身体机能是否会有改善的可能性。马回应，死者的情况在事件发生前已急剧转差，血压持续下跌，尽管在3时许开启活栓后，血压有短暂回升，惟不久后又再持续下跌。医管局方关注，马会否认为在事故发生后即时告知家属会较佳。马回应，若有足够的资料，当然即时告知家属会较佳，惟当时没有足够的资料。

马另提及，死者出生后有新生婴儿并发症，即新生婴儿呼吸窘迫综合症，其症状包括低血压导致心脏衰竭，血循环衰竭及主动脉导管未闭，故增加死者的强心药在临床上并没有好处，反而会导致死者心跳过快，带来坏影响。马确认，死者的死因是极度早产婴儿并发症加上肺动脉瓣狭窄。

医管局事后制定新生儿接受注射护理指引

顾问护师郑淑敏博士供称，医管局及威院在事发后有制定关于使用活栓的指引及落实措施防止同类事件发生。郑同意，在事发前没有特定指引提及要检查活栓的状况，其后制定关于新生婴儿接受注射的正确护理程序的指引，提醒护理同事要确保管道畅通、活栓开启及接驳口没有渗漏的情况，强调输注管的管道及仪器等都在正确的位置，并用视觉及触摸的方式确保活栓开启，再由两名护士独立检查作双重认证。若药效在15分钟后，仍未发挥在病人身上时，护士需重复检查管道是否畅通，会否因阻塞或没有开启活栓而导致药物未能成功注射。

郑补充，院方及医管局亦在输送机重新设阻塞警报，调整输送机的管道压力预设警报。郑解释，初生婴儿接受药物的剂量较轻，输送机需要一段时间储存压力后才感应到，未能即时发出警报声响，故在事故后重新调整管道压力的预设警报，希望能尽快在药物未能注射、活栓关闭的时候发出声响提示，并要求同事不要单靠输送机的警报检查，应靠自己用视觉及触摸的方式确保活栓开启，再由两名护士独立检查作双重认证。另外，医管局亦设立通报机制、派发期刊及宣传单张等，提醒员工在输注药物时的步骤，包括检查活栓的方向。郑续称，事后有要求新生婴儿科的同事强制性阅读接受注射的正确护理程序的指引，并需签名表示已阅读，亦需要进行能力测试及加强培训使用活栓的操作。审讯明续。

案件由死因裁判官周至伟主理，医管局列利害关系方，由4男1女陪审团审理。死者余沛霏于出生后翌日离世。死者于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，出生后须留医新生儿深切治疗部，期间院方为死者进行急救治疗，最后双亲决定放弃抢救。死者的孖生妹妹「细B」则情况稳定。

案件编号：CCDI-478/2024(SH)
法庭记者：黄巧儿